急慢性胃炎(人卫8版)内容略有增加(2)完整版

1、 组织学组织学：胃黏膜对损害的反应涉及：胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤上皮损伤，粘粘 膜炎症膜炎症，和，和微血管的异常改变微血管的异常改变。 胃炎胃炎（gastritisgastritis）：）：指的是胃粘膜对胃内各种刺激的指的是胃粘膜对胃内各种刺激的 炎症炎症反应。可以伴有反应。可以伴有上皮细胞的损伤上皮细胞的损伤和和微血管的异常微血管的异常 改变改变。 胃病胃病(gastropathy)(gastropathy)：指的是任何原因引起的胃粘膜病指的是任何原因引起的胃粘膜病 变，表现为变，表现为上皮细胞的损伤上皮细胞的损伤和和微血管的异常改变微血管的异常改变，粘，粘 膜的炎症很轻或缺如。膜的炎

2、症很轻或缺如。 胃炎的分类：急性胃炎和慢性胃炎。胃炎的分类：急性胃炎和慢性胃炎。 急性胃炎急性胃炎 急性胃炎定义：也称糜烂性胃炎、出血性急性胃炎定义：也称糜烂性胃炎、出血性 胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下可见到胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下可见到 胃粘膜糜烂出血。胃粘膜糜烂出血。 病因及发病机理： 一、应激：严重创伤、手术、多器官功能衰竭，败严重创伤、手术、多器官功能衰竭，败 血症大面积烧伤、均可引起急性胃粘膜病变。严重者血症大面积烧伤、均可引起急性胃粘膜病变。严重者 可引起上消化道大出血。出血一般发生在应激情况开可引起上消化道大出血。出血一般发生在应激情况开 始后始后5 51010天。出血时

3、不伴疼痛。出血是间歇性的，有天。出血时不伴疼痛。出血是间歇性的，有 时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧 病灶愈合和新病灶形成。病灶愈合和新病灶形成。 机制：应急导致胃粘膜微循环 障碍、缺氧，分泌减少；也可 增加胃酸分泌，大量氢离子反 渗。最终损伤血管和粘膜引发 糜烂和出血。 胃液胃液 胃粘液层胃粘液层 被覆上皮被覆上皮 细胞细胞 柯林（柯林（Curling）溃疡）溃疡：烧伤烧伤引起的急性溃引起的急性溃 疡，发生在烧伤恢复期，溃疡是疡，发生在烧伤恢复期，溃疡是单个单个的，的， 位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿位于十二指肠，较深，常穿透

4、肠壁导致穿 孔。孔。 库欣（库欣（Cushing）溃疡）溃疡：脑脑外伤、脑肿瘤或外伤、脑肿瘤或 颅内神经外科手术引起的颅内神经外科手术引起的CushingCushing溃疡溃疡, ,发发 生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁 。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，血清胃泌。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，血清胃泌 素含量升高。素含量升高。 二、药物：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（non-steroidal anti-non-steroidal anti- inflammatory drug,NSAIDinflammatory drug,NSAID），如阿司匹林、朴热息痛），如

5、阿司匹林、朴热息痛 、吲哚美辛等；、吲哚美辛等； 损伤机制：损伤机制： 这些药直接损伤胃粘膜。（次要）这些药直接损伤胃粘膜。（次要） NSAIDNSAID有抑制有抑制环氧合酶环氧合酶(COX)(COX)的作用，使胃粘膜的作用，使胃粘膜 前列腺素前列腺素的分泌减少，而的分泌减少，而前列腺素有维护粘膜屏障前列腺素有维护粘膜屏障 和抑制胃酸分泌的作用和抑制胃酸分泌的作用，其结果使胃粘膜屏障功能，其结果使胃粘膜屏障功能 减退，胃酸分泌增加，胃粘膜损害。（主要）减退，胃酸分泌增加，胃粘膜损害。（主要） 环氧合酶有环氧合酶有COX-1COX-1（生理性的）、（生理性的）、COX-2COX-2（炎症诱导性的

6、）。（炎症诱导性的）。 COX-1COX-1在细胞中恒量表达，有助于上皮细胞的修复。在细胞中恒量表达，有助于上皮细胞的修复。 COX-2COX-2受炎症诱导表达，促进炎症介质的产生。受炎症诱导表达，促进炎症介质的产生。 非特异性的非甾体抗炎药：如阿司匹林。主要目的是抑制非特异性的非甾体抗炎药：如阿司匹林。主要目的是抑制 COX-2COX-2减轻炎症反应，同时也抑制了减轻炎症反应，同时也抑制了COX-1COX-1，导致维持再生的，导致维持再生的 前列腺素前列腺素E E分泌不足，粘膜修复障碍，导致糜烂和出血。分泌不足，粘膜修复障碍，导致糜烂和出血。 特异性非甾体抗炎药：如塞来昔布。但是增加心血管事

7、件，几特异性非甾体抗炎药：如塞来昔布。但是增加心血管事件，几 大了心梗和脑梗的风险。大了心梗和脑梗的风险。 三、酒精：三、酒精： 具有亲酯性和溶脂能力，直接破坏胃粘膜。具有亲酯性和溶脂能力，直接破坏胃粘膜。 五、五、 上述上述6大因素导致大因素导致胃粘膜屏障功能胃粘膜屏障功能破坏，胃腔内氢离子逆破坏，胃腔内氢离子逆 向弥散进入胃粘膜内。导致胃粘膜损害、糜烂和出血。向弥散进入胃粘膜内。导致胃粘膜损害、糜烂和出血。 临床表现：临床表现： 可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振；重可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振；重 症可有呕血（占上消化道出血症可有呕血（占上消化道出血10%-210%-20

8、0%，仅次于消化，仅次于消化 性溃疡）性溃疡）、黑便、脱水；轻症者可无症状，仅在胃镜、黑便、脱水；轻症者可无症状，仅在胃镜 检查时被发现。门脉高压性胃病可有门静脉高压或慢检查时被发现。门脉高压性胃病可有门静脉高压或慢 性肝病的症状。性肝病的症状。 诊断： 1 1、上述临床表现，尤其是急性上消化道出血。、上述临床表现，尤其是急性上消化道出血。 2 2、明确的病因：近期服用、明确的病因：近期服用NSAIDNSAID药物、严重疾病状态、大药物、严重疾病状态、大 量饮酒。量饮酒。 3 3、由于胃粘膜修复很快，当临床提示本病时，应尽早行胃镜、由于胃粘膜修复很快，当临床提示本病时，应尽早行胃镜 检查确诊。

9、检查确诊。 急诊内镜检查：急诊内镜检查：（1-21-2天）天）镜下可见弥漫分布的多发性糜镜下可见弥漫分布的多发性糜 烂、出血和浅表溃疡。特点是烂、出血和浅表溃疡。特点是多发性多发性、多部位多部位、形态不规形态不规 则则、大小不一大小不一、病变较浅病变较浅。其中应激所致的胃粘膜病变以。其中应激所致的胃粘膜病变以 胃体、胃底胃体、胃底为主；为主；NSAIDNSAID或乙醇所致以或乙醇所致以胃窦胃窦为主。为主。 预防和治疗： 1 1、在应激状态下，除积极治疗原发病外，应常、在应激状态下，除积极治疗原发病外，应常 规给予规给予H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或粘膜保护受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或粘膜

10、保护 剂。剂。 2 2、对服用、对服用NSAIDNSAID的患者，应视情况给予的患者，应视情况给予H2H2受体拮受体拮 抗剂或质子泵抑制剂，或粘膜饱护剂米索前列醇预抗剂或质子泵抑制剂，或粘膜饱护剂米索前列醇预 防。尽量停用防。尽量停用NSAIDNSAID。 3 3、对已发生急性胃粘膜病变，首选质子泵抑制剂、对已发生急性胃粘膜病变，首选质子泵抑制剂 和粘膜保护剂口服治疗。和粘膜保护剂口服治疗。 4 4、对已发生上消化道大出血者，应进行综合治疗、对已发生上消化道大出血者，应进行综合治疗 ，包括：监测生命体征、出血情况，积极补充血容，包括：监测生命体征、出血情况，积极补充血容 量，静脉止血治疗等。量

11、，静脉止血治疗等。 H+ 奥美拉唑奥美拉唑 G H2 M PP K+ 丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 壁细胞膜上有3种 受体:组胺受体组胺受体, , 胆碱能受体胆碱能受体, ,胃泌胃泌 素受体素受体,分别接受 组胺.乙酰胆碱和 胃泌素的激活. 壁细胞表面受体 一旦被相应物质 结合后,细胞内第 二信使便激活， 从而影响壁细胞 顶端的分泌性膜 结构，最后导致 壁细胞内+ K+ ATP酶（质 子泵）激活，使 +增加。 慢性胃炎慢性胃炎 病因：病因： （幽门螺杆菌）（幽门螺杆菌）HpHp感染：感染： HpHp特点： 十二指肠十二指肠胃反流胃反流 胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎 致病机制：胃

12、肠慢性炎症、消化不良及动力异致病机制：胃肠慢性炎症、消化不良及动力异 常，常，胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障破坏, , 常见部位：常见部位：胃窦部 （三）、自身免疫（三）、自身免疫： VitB12吸收吸收恶性贫血（巨幼细胞性贫血）恶性贫血（巨幼细胞性贫血） 临床分类：临床分类： 1、 （按解剖部位分类（按解剖部位分类 慢性胃窦炎（B型胃炎）：多由HP引起，其他见 于胆汁反流、NSAID、吸烟、饮酒引起； 慢性胃体炎（A型胃炎）：少见，主要由自身免 疫引起，常有遗传素质参与发病，约20%可伴有甲 状腺炎，白斑病； 2.按内镜及组织学分类按内镜及组织学分类 慢性胃炎：慢性胃炎： 1.慢性非萎缩性胃炎 2

13、.慢性萎缩性胃炎：（1）多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎 特点：胃窦为主,HP+,B型 （2）自身免疫性胃自身免疫性胃 特点：胃体部,自身免疫+,A型 3.特殊类型胃炎 非萎缩（浅表）性胃炎：非萎缩（浅表）性胃炎： 红白相间以红为主；黏膜充血、水肿；少许糜红白相间以红为主；黏膜充血、水肿；少许糜 烂及出血点。烂及出血点。 活检提示浅表性胃炎活检提示浅表性胃炎 萎缩性胃炎：萎缩性胃炎： 粘膜苍白或红白相间以白为主，花斑样，可粘膜苍白或红白相间以白为主，花斑样，可 见粘膜下血管纹理，有时出现结节状，易发生糜见粘膜下血管纹理，有时出现结节状，易发生糜 烂和出血。烂和出血。 活检提示萎缩性胃炎活检提示萎缩

14、性胃炎 慢性胃炎的组织学变化：慢性胃炎的组织学变化： 临床表现临床表现: : 诊断：诊断： （二）对症治疗：二）对症治疗： 适度抑制或中和胃酸，缓解症状、保护胃粘膜; 恶性贫血者： 缺铁性贫血：硫酸亚铁缺铁性贫血：硫酸亚铁 恶性贫血：恶性贫血： VitB12VitB12（甚至终生注射）、叶酸、叶酸 严重者：严重者： 输血输血 （三）癌前状态处理： 近年大样本的临床研究提示，口服选择性 COX-2抑制剂塞来昔布对胃粘膜重度炎症、肠化、 萎缩及异型增生的逆转有一定益处;也可适量补充 复合维生素等。 对药物不能逆转的局灶中、重度不典型增生， 在确定没有淋巴结转移时，可在胃镜下行粘膜下 剥离术，并应视病情定期随访。 对药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局 部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗。 （四）患者教育： 摄食要多样化，注意补充多种营养物质； 不吃霉变食品； 少吃熏制、腌制、富含硝酸盐或亚硝酸盐的食品，多吃新鲜 食品； 避免进食过于粗糙、浓烈、辛辣食物，避免大量长期饮