康复病例模板精品.doc

1、。入院记录神经康复科住院病历（第次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院情况：病史陈述者：联系人：与患者关系：联系人电话：现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：。1。职业史：心理史：体格检查T：P：次 / 分R：次 / 分Bp ： /mmHg一般状况：体型（正力型、无力型、超力型），发育（正常、畸形） ，营养（良好、中等、不良），体重82Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言语（流利、不清、失语），体位（主动、被动、强迫），查体（合作、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋 巴 结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异

2、常眼：正常，异常耳：正常，异常鼻：正常，异常口腔：正常，异常。2。颈：正常，异常胸部：正常 ，异常肺脏：正常，异常心脏：正常，异常腹部：正常 ，异常肛门，直肠：正常，异常未查外生殖器：正常，异常未查脊柱：正常 ，异常骨盆：正常 ，异常四肢：正常 ，异常神经系统：正常，异常简易精神状态检查量表（MMSE）序检查内容号初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日今年的年份？1.01.01.0现在是什么季节？1010101现在是几月份？101010今天是几号？101010今天是星期几？101010咱们现在是在哪个城市？1010102咱们现在是在哪个区？101010咱们现在是在哪个地方？101010现在

3、我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西3是什么。请记住这三种东西，过3、2 、1 、03、2 、1 、03、2 、1、 0一会儿我还要问您：树、钟、汽车4100 7？连续五次5、 4、 3、 2、 1、05、4、 3、 2、1、 05、 4、 3、2、 1、 05现在请您说出我刚才让您记住的3、2、1、03、2、 1、 03、 2、 1、0那三种东西。3。6( 出示手表 ) 这个东西叫什么1、 01、01、 0( 出示铅笔 ) 这个东西叫什么1、 01、01、 07请您跟我说：四十四只石狮子1、 01、01、 0我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张8纸（ 1

4、分），用两只手把它对折起3、2、1、03、2、 1、 03、 2、 1、0来（ 1 分），放在您的左腿上（1分）出示写有“请闭上您的眼睛”的9卡片。请您念一下这句话，并并1、 01、01、 0按照上面的意思做请您给我写一个完整的句子（要10有主语、谓语、而且要有意义。）1、 01、01、 0出示图案1、 01、01、 011。请您照样把它画下来。总分评定者评分标准：满分30 分。正常标准：文盲17 分；小学20 分；中学（包括中专）22 分；大学（包括大专）24 分神经系统检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、颅神经嗅神经（嗅觉） （正常、低下、消失、幻嗅）视神经视力视野眼底动眼神经滑

5、车神经外展神经眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）眼球运动（正常，异常）轴辐（正常，减弱，不能）眼睑下垂（- ），（ +）。4。复视（- ），（ +）眼球震颤（- ），（ +）瞳孔大小（左mm ，右mm ）形状（圆，不整）直接对光反射（正常，迟钝，消失）间接对光反射（正常，迟钝，消失）三叉神经颜面感觉（正常，减退，消失、过敏）角膜反射（正常，迟钝，消失）咀嚼运动（正常，减弱，不能）面神经额纹（对称，一侧变浅）鼻 唇 沟（对称，一侧变浅）面肌痉挛（ - ），（+）舌前 2/3 味觉（正常，减弱）听神经听力（正常，减弱）气导（，）骨导Weber 实验（居中，偏左，偏右）舌咽神经迷走神经舌后 1/3 味

6、觉（正常、减弱）软腭活动（对称，一侧变差，消失）发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）吞咽（正常，呛咳，不能）咽 反 射（正常，迟钝，消失）副神经耸肩（正常，减弱，不能）转颈（正常，减弱，不能）舌下神经伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩（- ），（+）舌肌纤颤（ - ），（+）三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目左右项目左右浅上腹壁痛觉减退正常反中腹壁温度觉减退正常射下腹壁感位置觉减退正常肱二头肌觉触觉减退正常深肱三头肌震动觉减退正常。5。反膝腱实体觉减退正常射跟腱二点辨别觉减退正常髌阵挛共济指鼻试验不能准踝阵挛运动跟膝胫试验不能准HoffmanRomberg 征不能不能Babinski温度

7、正常正常病Chaddock皮肤湿度正常正常理Oppenheim植颜色正常正常反Gordon物排尿异常无射下颌反射神排尿方式自行排出吸吮反射经余尿量（ ml）未测掌颌反射排便情况正常检查者：检查日期：年月日肌痉挛评定（改良Ashworth 法）初期评定中期评定末期评定部位年月日年月日年月日左右左右左右颈屈伸躯屈干伸上肢屈上肢伸下屈肢伸手屈伸评定者注： 0 级：无肌张力增加。级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。 +级：肌张力稍增高， 在关节活动范围50之内出现突然卡住， 然后在关节活动范围50之后均呈现。6。最小阻力。级：肌张力增加较明显，关

8、节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。级：肌张力严重增高，被动活动困难。级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。肌围度评定初期评定中期评定末期评定部 位年月日年月日年月日左右左右左右上臂鹰嘴突屈上（ 5cm）伸前臂鹰嘴突屈下（ 5cm）伸大腿髌上屈（10cm）伸小腿髌下屈（10cm）伸评 定者简化 Fugl Meyer 运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1分2 分年 月 日年 月 日年 月 日1. 有（ 1）肱二头不能反射活动能引起反射活无反肌动射活（ 2）肱三头同上同上动肌2. 屈（ 3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分肌协（ 4）肩

9、后缩同上同上完成上 同运（ 5）肩外展同上同上同上动 90（ 6）肩外旋同上同上同上（ 7）肘屈曲同上同上同上肢（ 8）前臀旋同上同上同上后同上3. 伸（ 9）肩内同上同上同上肌协收、内旋同运（ 10）肘伸同上同上同上 动展。7。（ 11）前臀同上旋前坐4. 伴（ 12）手触没有明显活动有协腰椎同运（ 13）肩关开始时手臂立动的节屈曲即外展或肘关活动90，肘关节屈曲节伸直（ 14）肩 0不能屈肘或前肘屈 90，臀不能旋前位前臀旋前、旋后5. 脱（ 15）肩关开始时肘就屈离协节外展曲，前臀偏离方同运90，肘伸向，不能旋前动的直，前臀旋活动后（ 16）肩关开始时肘关节节屈曲屈曲或肩关节90发生外展

10、180（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位（ 17）前屈前臀旋前、 旋后曲 30完全不能进行90，肘伸或肩肘位不正直，前臀旋确上前、旋后6. 反（ 18）检查至少 2-3 反射射亢肱二头肌，明显亢进进肱三头肌和肢指屈肌三种反射7. 腕（ 19）肩不能背屈腕关稳定0，肘屈节达 15性90时，腕背屈（ 20）肩 0不能随意屈伸肘屈 90，坐腕屈伸8. 肘（ 21）腕背不能背屈腕关伸直，屈节达 15肩前同上同上手仅可以后越能顺利进行过骼前上棘在接近规定位能顺利完成置时肩关节外展或肘关节屈曲肩、肘位正确，能顺利完成基本能旋前、旋后可部分完成此能顺利完成动作或在活动时肘关节屈曲或稍能旋前肩关节屈曲时肘关

11、节屈曲、肩能顺利完成关节外展肩、肘位置正能顺利完成确，基本上完成旋前、旋后一个反射明显活跃反射 1亢进或至少两个，且无反射个反射活跃亢进可以完成腕背施加轻微阻屈，但不能抗阻力，仍能保持力腕背屈不能在全关节能平滑地你、活动范围内主不停顿地进行动活动腕关节可完成腕背屈，施加轻微阻但不能抗拒阻力，仍能保持力腕背屈。8。屈 30度时（ 22）腕屈不能随意屈伸不能在全关节能平滑地你、伸活动范围内主不停顿地进行动活动腕关节位（ 23）腕环不能进行活动费力或不能正常完成形运动完全9. 手（ 24）集团不能屈伸能屈伸但不充能完全主动屈指屈曲分曲（ 25）集团不能伸展能放松主动屈能完全主动伸伸展曲的手指展（ 2

12、6）钩状不能保持要求握力微弱能够抵抗相当抓握的位置大的阻力（ 27）侧捏不能进行能用拇指捏住可牢牢捏住纸一张纸，但不能抵抗拉力（ 28）对捏完全不能捏力微弱能够抵抗相当（拇食指可大的阻力捏住一支铅笔）（ 29）圆柱不能保持要求握力微弱能够抵抗相当状抓握的位置大的阻力（ 30）球形同上同上同上抓握10. 协（ 31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤调能力与（ 32）辨距明显的或不规轻度或规则的无辩距障碍速度：障碍则的辨距障碍辩距障碍手指较指鼻实验（ 33）速度较健侧长 6s较健侧长 2-5s两者差距 2s（连续五次）1. 反（ 1）跟腱反无反射活动有反射活动射活射同上同上下 动（ 2）膝腱反射。9。2

13、. 屈（ 3）髋关节不能进行部分进行充分进行肢 肌协屈曲同运（ 4）膝关节同上同上同上动屈曲（ 5）踝关节同上同上同上仰背曲3. 伸（ 6）髋关节没有运动微弱运动几乎与对侧相卧 肌协伸展同同运（ 7）髋关节同上同上同上位 动内收（ 8）膝关节同上同上同上伸展（ 9）踝关节同上同上同上拓展 4.伴（ 10）膝关无主动运动膝关节能从微屈曲 90坐 有协节屈曲伸位屈曲，但屈位 同运（ 11）踝关不能主动背曲曲 90主动正常背屈动的节背曲背屈不完全活动 5.脱（ 12）膝关在髋关节伸展髋关节 0时能自如运动站 离协节屈曲位时不能屈膝膝关节能屈膝，位 同运（ 13）踝关不能主动活动但 90，或进行能充分

14、背屈动的节背曲时髋关节屈曲活动时能部分背屈 6.反（ 14）查根2-3 个明显亢进1 个反射亢进，活跃的反射坐 射亢腱、膝腱和或 2 个反射活1位 进膝屈肌三种跃反射7. 协（ 15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤调能力和（ 16）辨距明显或不规则轻度或规则的无辩距障碍仰 速度障碍的辩距障碍辩距障碍卧 （跟位 膝胫实验（ 17）速度较健侧长 6s较健侧长 2-5s两者差距 2s快速连续做 5次）总分 值等级结论（障碍程度）注：各项最高分2 分：上肢33 项，共 66 分；下肢17 项，共 34 分。上下肢合计100 分。10。Fugl Meyer 平衡功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定年

15、月日年月日年月日0 分：不能保持坐位；1. 无支撑坐位1 分：能坐，但少于 5min；2 分：能坐 5min 以上；2. 健 侧伸 展 防 0 分：肩部无外展或肘关节无伸展；护反应1 分：反应减弱；2 分：反应正常；3. 患 侧伸 展 防 0 分：肩部无外展或肘关节无伸展；护反应1 分：反应减弱；2 分：反应正常；0 分：不能站立；4. 支撑站立1 分：在他人最大的支撑下可以站立2 分：能平衡站立 1min 以上0 分：不能站立；5. 无支撑站立1 分：不能站立 1min 或身体摇晃；2 分：能平衡站立 1min 以上6.健侧单足站0分：不能维护1-2s ；立1分：平衡站稳4-9s ；2分：平

16、衡站稳超10s 以上7.患侧单足站0分：不能维护1-2s ；立1分：平衡站稳4-9s ；2分：平衡站稳超10s 以上总 分评定者结果分析：最高平衡评分14 分，对训练前后平衡能力变化进行比较。注： 1. 无支撑坐位时双足应着地；2. 检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定项目初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日手的功能分级步行能力分级并发症。11。评定者注：手功能分级五个动作包括：（ 1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s

17、 以上；（ 4）用患手剪指甲； （ 5）用患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成。辅助手 C：五个动作能完成 1 个辅助手 B：五个动作能完成2 个辅助手 A：五个动作能完成3 个使用手 B：五个动作能完成4 个使用手 A：五个动作均能完成注： Holden 功能步行分级（ functional amlulation classification， FAC）0级：病人不能行走或 2人或更多的人帮助1级：病人需 1 人持续有力的帮助转移重量和平衡。2级：病人持续或间断需要1 人帮助平衡和协助3级：病人需要 1 人口头管理或伴行而无身体上的接触4 级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的

18、表面时需要帮助5 级：病人可独立地去任何地方。注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。美国国立卫生研究院卒中量表初级评定中级评定末期评定检查评分年月日年月日年月日0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题1a或有反应意识2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激水平才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软瘫、无反应1b（仅对最初回答评分，检查者不要提示）意识询问月份，年龄。水平0=都正确提问1=正确完成一个2=两个都不正确会不能说1c要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手

19、。意识0=都正确水平1=正确完成一个指令2=都不正确。12。2 凝视0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=别动凝视或完全凝视麻痹 （不能被眼头动作克服） 3 视野 0= 无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5 上动上肢伸展：坐位 90，卧位 45，坚持10 秒。运动0=上肢于要求位置坚持 10 秒，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10 秒2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持

20、坐位90或卧位 45，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动检查评分6 下肢下肢卧位抬高 30，要求坚持 5 秒运动0=于要求位置坚持5 秒，不下落1=在 5 秒未下落，不撞床2=5 秒内较快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动7 共济0=没有共济失调失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有用针检查8 感觉0=正常，有感觉缺失1=轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，无触觉要求病人叫出物品名称，读所列的句子0=正常无失语1=轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但9 言语表达无明显受限。2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难初级评定中级评定末期评定年月日年月日年月日。13。3=哑或完全失语，不能讲或不能理解10. 构 0=正常音障1=轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难，碍但能被理解2=言语不清，不能背理解11. 忽 0=没有忽视症视1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位总分评定者注：按表评分，记录结果。不要更