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文档简介
1、人工流产手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险: 1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人
2、流不全;6)漏吸;7)吸空;8)宫腔积血;9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且
3、解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 人工流产手术知情同意书
4、患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险: 1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;7
5、)吸空;8)宫腔积血;9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素:根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手
6、术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日仁爱妇科患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介
7、绍和治疗建议:医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策:医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险: 1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;7)吸空;8)宫腔积血;9)感染;10
8、)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。北三妇科特殊风险或主要高危因素:根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险, 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 与患
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