手外伤急诊处理原则

1、急诊手外伤的诊断与处理原则急诊手外伤的诊断与处理原则 术前评估术前评估 第一步：抢救生命第一步：抢救生命 第二步：询问病史第二步：询问病史 第三步：体格检查第三步：体格检查 第四步：辅助检查第四步：辅助检查 第五步：明确诊断第五步：明确诊断 第六步：术前准备第六步：术前准备 排除重要脏器的损伤排除重要脏器的损伤 专科止血专科止血 抢救生命抢救生命 病史病史 一般情况的了解一般情况的了解 受伤的过程受伤的过程 相关病史（既往史、家族史）相关病史（既往史、家族史） 查体查体 全身查体全身查体 + 专科查体专科查体 专科查体内容专科查体内容 1、肢体血运（血管）肢体血运（血管） 2、软组织、软组织

2、3、皮肤、皮肤 4、伤口污染、伤口污染 5、骨骼、骨骼 6、肌腱、肌腱 7、神经、神经 8、精神状况、精神状况 肢体血运障碍肢体血运障碍 骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定 挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压 血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉 Allens test：检测尺桡动脉、指动脉检测尺桡动脉、指动脉 污染状况的判断污染状况的判断 污染：伤口是否延迟关闭？污染：伤口是否延迟关闭？ 皮肤及软组织状况的判断皮肤及软组织状况的判断 严重的皮肤挫伤严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？是否有皮肤缺损？

3、是否会术后皮肤的坏死？是否会术后皮肤的坏死？ 软组织损伤的严重程度软组织损伤的严重程度 是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？是否会出现术后感染？ 肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估 屈指肌腱屈指肌腱 示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱 屈腕肌腱屈腕肌腱 掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱 肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸指肌腱伸指肌腱 示、中、环、小指伸指总肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱拇长伸肌腱 拇短伸肌腱拇短伸肌腱 拇长

4、展肌腱拇长展肌腱 肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸指总肌腱伸指总肌腱 MP：伸指不能伸指不能 PIP：纽扣畸形（纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（垂状指（drop finger） 肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估 伸腕肌腱伸腕肌腱 手内在肌手内在肌 尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱 蚓状肌；骨间肌蚓状肌；骨间肌 拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌 掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌 神经损伤的判断神经损伤的判断 感觉的绝对支配区感觉的绝对支配区 正

5、中神经：中指末节指腹正中神经：中指末节指腹 尺神经：小指末节指腹尺神经：小指末节指腹 桡神经：虎口区桡神经：虎口区 神经损伤的判断神经损伤的判断 正中神经对肌肉的支配正中神经对肌肉的支配 手外在肌手外在肌旋前圆肌旋前圆肌掌长肌掌长肌 桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌屈指浅肌屈指浅肌 屈拇长肌屈拇长肌 示中指屈指深肌示中指屈指深肌 旋前方肌旋前方肌 手内在肌手内在肌 、 拇短展肌拇短展肌拇对掌肌拇对掌肌拇短屈肌浅头拇短屈肌浅头 第一、二蚓状肌第一、二蚓状肌 神经损伤的判断神经损伤的判断 尺神经对肌肉的支配尺神经对肌肉的支配 手外在肌手外在肌 尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌环、小指屈指深肌环、小指屈指深肌 手内在肌手内

6、在肌 拇短屈肌深头拇短屈肌深头拇内收肌拇内收肌小指对掌肌小指对掌肌 第三、四蚓状肌第三、四蚓状肌 小指短屈肌小指短屈肌 小指短展肌小指短展肌骨间肌骨间肌 神经损伤的判断神经损伤的判断 桡神经对肌肉的支配桡神经对肌肉的支配 肘关节以上肘关节以上 肘关节以下肘关节以下 肱三头肌、肱桡肌肱三头肌、肱桡肌 桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后 肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、 拇长伸肌、拇短伸肌拇长伸肌、拇短伸肌 麻醉的选择麻醉的选择 取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、 手术者的喜好手术者

7、的喜好 全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤 臂丛：大多数的手外伤臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折合并血管神经肌腱骨折 颈丛：术区位于颈肩部颈丛：术区位于颈肩部 指根：手指外伤，延长切口不过指根指根：手指外伤，延长切口不过指根 麻醉的选择麻醉的选择 局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤 神经阻滞：尺神经沟、腕管神经阻滞：尺神经沟、腕管 清创术清创术 清洗清洗扩创扩创 修复修复 探查探查 清洗清洗 创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂） 创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）创面的清洗（

8、双氧水、盐水、新洁尔灭） 要点：保护创面要点：保护创面 要点：血管修复术时禁止使用双氧水要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液防止使用低渗溶液 清洗清洗 消毒时的注意事项消毒时的注意事项 防止碘酒、酒精流入创面防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒取皮区不能使用碘酒 扩创扩创 修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织污染严重的组织 皮缘：皮缘修剪皮缘：皮缘修剪12mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留肌腱：尽量保留 神经：予以保留神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口皮肤：尽量

9、保留，争取一期关闭伤口 探查探查 延长切口延长切口 从正常的解剖结构中分离神经、从正常的解剖结构中分离神经、 血管、肌腱等重要的组织血管、肌腱等重要的组织 手外科与骨科的重要区别：寻找与回避手外科与骨科的重要区别：寻找与回避 修复修复 顺序：由深至浅顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管骨骼、肌腱、神经、血管 创面关闭：尽量予以一期关闭创面关闭：尽量予以一期关闭 原因：保护重要的组织原因：保护重要的组织 修复修复 何时需要二期关闭伤口何时需要二期关闭伤口 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创创面污染严重，需要多次清创 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤

10、电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤 修复修复 较小的皮肤缺损可以直接缝合较小的皮肤缺损可以直接缝合 指端缺损指端缺损0.75cm 手掌部缺损手掌部缺损1.5cm 手背部缺损手背部缺损2.0cm 修复修复 皮肤不能直接缝合怎么办皮肤不能直接缝合怎么办 游游 离离 植植 皮皮 较大面积皮肤缺损较大面积皮肤缺损 无神经、肌腱、血管、骨外露无神经、肌腱、血管、骨外露 非关节区非关节区 修复修复 原原 因因 供皮区的选择供皮区的选择腋窝、上臂内侧、下腹部、腋窝、上臂内侧、下腹部、 大腿外侧、头皮等大腿外侧、头皮等 种种 类类 全厚皮，断层皮全厚皮，断层皮 功能的要求功能的要求 需求量较小需求量较小 手部血运丰富

11、手部血运丰富 修复修复 皮瓣移位修复创面皮瓣移位修复创面 适适 应应 征征 肌腱、神经、血管、骨头的外露肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术需要进行多次手术 在关节部位在关节部位 需要改善局部的软组织血供需要改善局部的软组织血供 种类种类根据部位、面积等因素根据部位、面积等因素 骨折处理一：闭合骨折 稳定骨折，没有明显的成角，旋转， 移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周， 密切随诊。 不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位 效果差的骨折，予手术治疗。 骨折处理二：开放骨折 严格清创最重要 固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉， 外固定架 操作技术：遵守AO/ASIF手册 术后处理：石膏固定，引流条，功能 锻炼，抗炎，定期复查。 肌腱损伤一：闭合损伤 槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝 托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨 折的手术做止点重建。 拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱 修复术 其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复 肌腱损伤二：开放损伤 修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强 度，缝合方法，良