PICC标准维护

1、 二十所职工医院护理部二十所职工医院护理部 王王 梅梅 经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter) 什么是PICC? 经上肢贵要静脉、肘正 中静脉、头静脉、肱静脉 等穿刺置管，导管尖端位 于上腔静脉或下腔静脉的 导管。用于为病人提供中 期至长期的静脉治疗（5 天-1年） 中心静脉导管 ( Central Venous Catheter) 什么是CVC? 导管末端位于上 腔或下腔静脉的导 管，包括经锁骨下 静脉、颈内静脉、 股静脉置管。可用 于2-4周治疗。 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)技 术于1997年引进中国，其

2、感染的发生率较CVC） 低且无类似CVC置管中危及生命的并发症，操作 简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤 化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉 输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用 50余万条PICC导管。 保护外周静脉，预防化学性静脉炎和 药物渗漏性损伤 建立中长期安全静脉通道 减少患者反复静脉穿刺的痛苦 减少置管后并发症的发生 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大 剂量补钾、剂量补钾、TPNTPN等）等） 输液治疗超

3、过一周以上者输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 23 - 30 周的早产儿周的早产儿 ( ( 极低体重儿极低体重儿1.51.5kg)kg) 需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者 上腔静脉综合征（上腔静脉 完全阻塞） 确诊或疑似导管相关性血流 感染，菌血症或脓毒血症 感染性心内膜炎 确诊或疑似患者对器材的材 质过敏 严重的出凝血功能异常 乳腺癌患侧肢体 置管部位拟行放疗 血栓栓塞史 安装起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮肤感染 血液透析 目前国内使用的PICC一般为硅胶或

4、聚氨酯材 质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及 6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr， 新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式， 三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐 高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中肘正中-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择 贵要静脉贵要静脉 头静脉头静脉 肘正中静脉肘正中静脉 直、粗，静脉瓣较少直、粗，静脉瓣较少 90%90%的的PICCPICC放置于此放置于此 当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干垂直时，为最直 和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、

5、 锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静 脉脉 粗直，但个体差异较大，静脉粗直，但个体差异较大，静脉 瓣较多。瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入理想情况下，肘正中静脉加入 贵要静脉，形成最直接的途径，贵要静脉，形成最直接的途径， 经腋静脉、锁骨下、无名静脉，经腋静脉、锁骨下、无名静脉， 达上腔静脉。达上腔静脉。 前粗后细，且高低起伏。在锁骨前粗后细，且高低起伏。在锁骨 下方汇入腋静脉。下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能进入腋静脉处有较大角度，可能 有分支与颈静脉或锁骨下静脉相有分支与颈静脉或锁骨下静脉相 连，引起

6、推进导管困难，使病人连，引起推进导管困难，使病人 的手臂与躯干垂直将有助于导管的手臂与躯干垂直将有助于导管 推入。推入。 导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈静脉。颈静脉。 l l l 操作正规化、标准化操作正规化、标准化 保证导管的通畅、安全保证导管的通畅、安全 预防感染预防感染 保证病人的治疗保证病人的治疗 减轻病人的痛苦减轻病人的痛苦 降低病人的费用降低病人的费用 -更换敷料更换敷料 -封管与冲管封管与冲管 严格无菌操作技术严格无菌操作技术 建议使用无菌透明敷料固定建议使用无菌透明敷料固定 无菌透明敷料应在导管置入后第一个无菌透明敷料应在导管置入后第一个2424小时更换，以小

7、时更换，以 后每周更换后每周更换1-21-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、 潮湿、脱落、卷曲、松动、渗血、渗液或危及导管时潮湿、脱落、卷曲、松动、渗血、渗液或危及导管时 更换。更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜 应每应每4848小时更换一次。小时更换一次。 所有透明敷料上应该清楚地记录更换敷料的时间。所有透明敷料上应该清楚地记录更换敷料的时间。 更换敷料时严格遵守无菌操作更换敷料时严格遵守无菌操作 禁止胶布直接贴于导管体上禁止胶布直接贴于导管体上 更换敷料时记录导管刻度更换敷料时记录导管

8、刻度 每天记录输液滴速每天记录输液滴速 严禁导管体外部分移进体内严禁导管体外部分移进体内 洗手洗手 拆除原敷料拆除原敷料 观察穿刺点观察穿刺点 洗手洗手 打开换药包打开换药包 戴无菌手套戴无菌手套 酒精清洁酒精清洁 碘伏消毒碘伏消毒贴好敷料贴好敷料 固定固定 洗手洗手 A-C-L A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目是由曾担任美国血管通路学会主席，目 前为美国前为美国INSINS学会高级顾问及学会高级顾问及美国美国INSINS输液治疗护输液治疗护 理实践标准理实践标准 编委，林恩编委，林恩. .哈达维提出最新的导管维哈达维提出最新的导管维 护流程护流程 A-C-LA-C-L导管维护三步

9、曲导管维护三步曲 A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 LLock 封管 目的目的 将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持 静脉通路静脉通路 冲管的定义冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管， 避免刺激局部血管避免刺激局部血管, ,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于并减少药物之间的配伍禁忌，应用于 两种药物之间，或封管前、输液前后。两种药物之间，或封管前、输液前后。 封管的定义封管的定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释 肝素液

10、，用于输液结束后。肝素液，用于输液结束后。 冲冲 管管 脉冲式脉冲式（一推一停一推一停）连续式连续式 正压接头应用正压接头应用 使用指南规定：连接次数使用指南规定：连接次数 100100次次 正压接头或肝素帽留置天数建议（肝素帽或无针正压接头或肝素帽留置天数建议（肝素帽或无针 接头内有血液、完整性受损或取下后，应立即更接头内有血液、完整性受损或取下后，应立即更 换）换） 中心静脉导管中心静脉导管每周更换每周更换1 12 2次次 （至少（至少 每每7 7天更换天更换1 1次）次） 输血及输血及 TPNTPN每天更换每天更换 外周静脉导管外周静脉导管 随导管更换随导管更换 留置天数建议留置天数建议

11、 封管封管-无针正压接头无针正压接头 安全安全 无需用针头连接无需用针头连接 ，减少医护人员，减少医护人员 的针刺伤，减少的针刺伤，减少 血源性感染血源性感染 正压正压 拔出注射器或输拔出注射器或输 液器时产生正压液器时产生正压 ，避免血液回流，避免血液回流 ，减少堵管发生，减少堵管发生 注射器型号的选用注射器型号的选用 选选10ml10ml以上注射器以上注射器 严禁用力推注任何药液严禁用力推注任何药液 注射器型号注射器型号注射器压力注射器压力 (psi)(psi) 1ml1ml150-180 150-180 3ml3ml120120 5ml5ml9090 10ml10ml6060 10U/m

12、l10U/ml稀释肝素液封管稀释肝素液封管 100U/ml100U/ml稀释肝素液封管稀释肝素液封管 冲管与封管冲管与封管 S S 生理盐水生理盐水 A A 给药给药 S S 生理盐水生理盐水 S S 生理盐水生理盐水 A A 给药给药 S S 生理盐生理盐 水水 H H 稀释肝素稀释肝素 液液 输液前、输液后、输血、抽血、输脂肪乳等药物后冲管输液前、输液后、输血、抽血、输脂肪乳等药物后冲管 输液完毕后应先冲管，再进行封管。输液完毕后应先冲管，再进行封管。 应选择大于应选择大于10ml10ml注射器注射器脉冲式脉冲式冲管冲管, ,正压正压封管，禁止用静脉封管，禁止用静脉 点滴的方式冲管点滴的方

13、式冲管 禁止用高压注射泵推注造影剂禁止用高压注射泵推注造影剂 感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅感觉导管前端有无阻力，判断导管是否通畅 观察导管周围皮肤有无渗漏观察导管周围皮肤有无渗漏 封管液量大于封管液量大于2 2倍导管容积倍导管容积+ +延长管容积，成人约延长管容积，成人约3ml3ml，儿童，儿童 约约0.5-1ml0.5-1ml 采取正压封管，在注射器还剩采取正压封管，在注射器还剩0.5ml0.5ml封管液时，以边推液封管液时，以边推液边边 退针退针边关边关夹闭导管系统夹闭导管系统，再拔出注射器，以保证管内正压。，再拔出注射器，以保证管内正压。 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀

14、等不适， 出现任何问题及时处理。 测量臂围（穿刺点以上10cm），并记录。 置管24小时后予换药1次。 向患者讲解PICC管路的注意事项：出血量的观察，置 管侧肢体要多做握拳运动，不要提重物，洗澡注意事 项等。 至少每至少每天一次的维护天一次的维护 1更换接头更换接头 2冲洗导管冲洗导管3更换敷料更换敷料 无菌换药碗 干棉球 酒精，碘伏 棉签 贴膜（10*12cm） 20ml空针 正压接头（肝素帽） 生理盐水 弯盘 皮尺 垫巾 手消毒液 （一）洗手，戴口罩、核对维护记录单 （二）查对各项无菌物品完整性及有效期 （三）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，评 估环境 （四）在穿刺侧肢体下铺垫巾（四

15、）在穿刺侧肢体下铺垫巾 （五）皮尺测量肘上（五）皮尺测量肘上10cm10cm臂围，并与维臂围，并与维 护手册核对护手册核对 （六）揭开固定输液接头胶布，用（六）揭开固定输液接头胶布，用7575酒精消毒皮酒精消毒皮 肤，去除胶痕肤，去除胶痕 （七）更换接头（七）更换接头 1 1、手消毒、手消毒 2 2、打开正压接头，排气备用、打开正压接头，排气备用 3、卸下旧接头，碘伏棉签消毒接头切面及外壁，至少消毒20s，并 消毒导管接头下皮肤 （七）更换接头（七）更换接头 4、连接新接头，脉冲式冲管（推一下，、连接新接头，脉冲式冲管（推一下， 停一下），停一下），当封管液剩余当封管液剩余0.51ml时时 边

16、推边撤实行正压封管边推边撤实行正压封管 注：三向瓣膜式注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封用生理盐水封 管即可，尖端开口式管即可，尖端开口式PICC需再用肝素需再用肝素 盐水盐水35ml正压封管。正压封管。 （七）（七）更换更换接头接头 （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 1、拇指轻压穿刺点，沿、拇指轻压穿刺点，沿四周四周0平拉贴膜或一手固定导平拉贴膜或一手固定导 管，管，180自下而上自下而上揭除贴膜；揭除贴膜； 2、观察穿刺点及周围皮肤、观察穿刺点及周围皮肤 有无发红，肿胀，渗血及有无发红，肿胀，渗血及 渗液，导管有无移动，是渗液，导管有无移动，是 否脱出或进入体内，勿用否脱出或进入体内，

17、勿用 手触碰贴膜覆盖区域内的手触碰贴膜覆盖区域内的 皮肤及导管；皮肤及导管； （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 3、手消毒；、手消毒； 4、一手捏着正压接头提起导管，一手持持物、一手捏着正压接头提起导管，一手持持物 钳夹取酒精棉球或用酒精棉签避开穿刺点钳夹取酒精棉球或用酒精棉签避开穿刺点 1cm消毒皮肤，消毒皮肤，顺时针、逆时针、顺时针顺时针、逆时针、顺时针交交 替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为 中心消毒，中心消毒，顺时针、逆时针、顺时针顺时针、逆时针、顺时针交替消交替消 毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分，毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分

18、， 消 毒 范 围 消 毒 范 围 1 5 c m ， 至 少 大 于 贴 膜， 至 少 大 于 贴 膜 （10*12cm）；）； （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 5、充分待干 6、摆放导管位置： U型、P型、S型 （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 7、以穿刺点为中心无张力放置透明敷料，放置后先捏牢导管边缘，做 好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少 固定连接器二分之一； 8、胶带蝶形交叉固定导管与透明贴膜边缘，在记录胶带上注明导管类 型及换药日期，贴于蝶形胶带上方。 （八）更换透明敷料（八）更换透明敷料 ( (九九) ) 整理用物及病人床单位，交代注意事项，

19、洗手整理用物及病人床单位，交代注意事项，洗手 记录记录 注意事项注意事项 1.禁止使用小于ml的注射器冲管封管。 2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管，禁止用静脉点 滴的方式冲管。 3.正压封管，防止血液返流进入导管。 4.可以加压输液或输液泵给药，但禁止用于高压注 射泵推注造影剂。 5.逆导管方向去除敷料, 切忌将导管带出体外。 6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性 静脉炎；酒精消毒时，避免触碰导管。 7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力, 避免导管在体内外移动。 8.体外导管须完全覆盖在透明敷料下,防止感染。 9.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮 肤。 注意事项注意事项

20、10.每天输液后用生理盐水10ml-20ml脉冲式正压封 管。 11.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立。 即用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输 液。 12、严禁导管体外部分送入体内。 13、不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 PICC导管的拔除应由医生来决定，在没有出现并 发症指征时一般可以留置一年。当出现导管相关性 感染或不能解决的并发症时需要立即拔管。 一、用物准备 换药碗、棉球、弯盘、止血带、皮尺、透明贴膜、 无菌纱布、无菌手套、手部皮肤消毒液、治疗巾、 75%酒精、碘伏 二、操作步骤 1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导 管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿

21、刺时间及 上次维护的时间。 2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的 及配合体位（上臂外展90，坐位或平卧位）， 评估穿刺点及周围皮肤情况。 3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助 患者取舒适体位。 4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位， 铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上肢备用， 如导管断裂可应急处理。 5、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。 6、手部皮肤消毒液消毒双手。 7、穿刺点消毒（同PICC换药消毒步骤） 8、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手 备用，右手拇指及食指捏持导管，以和血管平行的 角度适度用力匀速缓慢向外拔出，每次拔出1至 2cm后，将两指前移至靠

22、近穿刺点的导管处，再向 外拔。遇到阻力时可局部热敷置管侧肢体20至30 分钟后再慢慢拔出导管，如仍有阻力，应行X线检 查。若为发生静脉血栓而拔管者则禁忌按摩及热敷 血栓侧肢体，以防栓子脱落。 9 9、导管余最后、导管余最后5 5至至10cm10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管 完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压 片刻后覆盖无菌透明敷料，防止空气进入血管。片刻后覆盖无菌透明敷料，防止空气进入血管。 1 10 0、嘱患者继续按压穿刺点半小时，无出血和其他不适时、嘱患者继续按压穿刺点半小时，无出血和其他不适

23、时 方可放松。方可放松。 1 11 1、检查导管的完整性，前端开口式导管的刻度必须与原、检查导管的完整性，前端开口式导管的刻度必须与原 始刻度一致，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完始刻度一致，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完 整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指 导患者严格制动，立即通知医生，行导患者严格制动，立即通知医生，行X X线检查确认体内线检查确认体内 有无导管残留。有无导管残留。 1 12 2、清理用物，询问患者需要，做好健康宣教，、清理用物，询问患者需要，做好健康宣教， 嘱患者嘱患者24h24h后可去除贴膜，穿刺点愈合可洗浴，后可去除贴膜，穿刺点愈合可洗浴， 如未愈合则严禁遇水，按时换药，直至愈合。如未愈合则严禁遇水，按时换药，直至愈合。 1 13 3、洗手，记录。、洗手，记录。 在治疗结束以后，大多数留置PICC患者均可顺 利拔出导管，但仍有极少数患者会出现不同程度的 拔管困难，如处理不当可能会造成导管在静脉内断 裂及血管组织损伤，或血栓脱落，造成医疗纠纷等 不良后果，故此操作必须引起重视。 1、发生静脉炎伴拔管困难时，切忌强行拔管， 以免加重血管收缩导致导管断裂。应暂停拔管，热 敷局部并外涂喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）以减轻 疼痛，拔管无阻力感时再缓慢拔出。 2、发生静脉血栓拔出导管时，请医