医生三级查房

1、 三级医师三级医师 内内 容容 病史汇报病史汇报 三级医师查房三级医师查房 病史汇报的重要性病史汇报的重要性 是临床医生的一项是临床医生的一项基本功基本功 病史汇报的目的病史汇报的目的 锻炼医生的思维及语言锻炼医生的思维及语言表达能力表达能力 考察医生对问病史、查体及对疾病考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和有关知识认识和掌握程度掌握程度 并不是考医生的并不是考医生的“背功背功” 熟悉熟悉病人病情病人病情 掌握好汇报病史内容的掌握好汇报病史内容的顺序顺序 要有良好的要有良好的心态心态 病史汇报的技巧病史汇报的技巧 病史汇报的内容病史汇报的内容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史

2、 过去史过去史 个人史个人史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 诊断诊断 诊疗计划诊疗计划 姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 主诉和主诉和简要的简要的现病史现病史 重要的重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 入院时的查体情况：生命体征、入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征主要的阳性体征, , 有鉴别意义的阴性体征有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述，应按系统顺序表述 辅助检查结果：选择有辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有诊断意义的阳性结果和有 鉴别意义的阴性结果鉴别意义的阴性结果 入院后的诊

3、断、诊疗措施、治疗效果、病情演变入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变 和和目前病人的状况目前病人的状况 准备工作准备工作 行走规范行走规范：由：由科主任或三级医师科主任或三级医师带领带领二二 级级医师、医师、一级一级医师，以及医师，以及进修实习进修实习医师医师 依次而入依次而入 站位准确站位准确：科主任或三级医师和二级医科主任或三级医师和二级医 师站在病人的师站在病人的右侧右侧，住院医师和进修实，住院医师和进修实 习医师站在病人的习医师站在病人的左侧左侧 三级医师查房站位图三级医师查房站位图 查房时各类各级人员所站位置：查房时各类各级人员所站位置： （1 1）（副）主任医师、主治医师站在

4、病床右侧；）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧； （2 2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧； （3 3）主管护师和其他人员站在病床的一端。）主管护师和其他人员站在病床的一端。 床头床头 A B C D E F A（副）副）主任医师主任医师 B:主治医师主治医师 C:住院医师住院医师 D:实习（进修）医师实习（进修）医师 E:护理人员护理人员 F:其他人员其他人员 准备工作准备工作 准备充分准备充分：住院医师和进修实习住院医师和进修实习 医师携带医师携带 查房所需的资料，包括病历、实验室检查查房所需的资料，包括病历、实验室检查 资料、资料、影像

5、资料影像资料和和查房必需用品查房必需用品等（携带等（携带 快速手消毒剂，查房前人人消毒快速手消毒剂，查房前人人消毒） 各级医生职责各级医生职责 住院医师住院医师 主治医师主治医师 （副）主任医师（副）主任医师 住院医师住院医师 汇报病史：一般情况、主诉、现病史、汇报病史：一般情况、主诉、现病史、 既往史及其他重要病史，体格检查及医既往史及其他重要病史，体格检查及医 技检查，入院诊断、诊疗计划等技检查，入院诊断、诊疗计划等 入院后情况入院后情况：入院后治疗方案，治疗情：入院后治疗方案，治疗情 况分析，病情变化和医技检查结果等。况分析，病情变化和医技检查结果等。 主治医师主治医师 补充和修正补充和

6、修正病史：对下级医师汇报的病史进病史：对下级医师汇报的病史进 行补充完善行补充完善 病例归纳和分析病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断病史特点归纳、诊断鉴鉴 别诊断别诊断进一步检查和治疗计划及预后等进一步检查和治疗计划及预后等 查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，查房目的：查房中能够起到承上启下的作用， 提出目前需要解决的主要问题提出目前需要解决的主要问题 （副）主任医师（副）主任医师 了解病情：对下级医师汇报内容进行了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评归纳和评 价价，补充问诊，补充问诊 体格检查：体格检查体格检查：体格检查全面、规范，重点突出全面、规范，重点突出 病例分析：病例分析：总

7、结分析总结分析疾病特点和辨证分析，围疾病特点和辨证分析，围 绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断 需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗 措施和预后判断）措施和预后判断） 结合病例介绍相关的结合病例介绍相关的进展进展情况情况 对下级医师进行对下级医师进行提问或考核提问或考核，及考核的能，及考核的能 力和水平力和水平 检查病历书写检查病历书写质量质量（各项签字，检查资料（各项签字，检查资料 完整）完整） 查房程序和标准查房程序和标准 住院医师查房住院医师查房 应按照应按照“检检”、“察察”、“问问”、“听听”、

8、 “记记”程序进行，并达到以下标准要求程序进行，并达到以下标准要求 检检 对新入院病例进行规范检查（即按照对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查体格检查 的顺序和标准要求进行检查）的顺序和标准要求进行检查） 根据病例的实际情况拟订根据病例的实际情况拟订实验室检查实验室检查计划计划 依据病例治疗的进展依据病例治疗的进展及时查体及时查体了解病例的治疗了解病例的治疗 效果效果 察察 病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗 过程进行过程进行经常性、连续性的观察经常性、连续性的观察：一般病人一：一般病人一 天两次观察，危重病人随时观察天两次观察，危重病人随时观

9、察 观察内容包括：患者观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情生命体征、自觉症状、情 绪变化、心理状况、睡眠饮食绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演情况，病情的演 变，新症状的出现及体征的改变等变，新症状的出现及体征的改变等 问问 详细详细询问病史询问病史，不遗漏项目，不遗漏项目 及时向上级医师及时向上级医师提问请示提问请示 询问病人询问病人接受医疗服务的感受和接受医疗服务的感受和 对疗效的评价对疗效的评价 针对病例在诊疗进程中的问题：针对病例在诊疗进程中的问题： 听听 认真、耐心认真、耐心听取病人听取病人讲述病史以及诊疗的讲述病史以及诊疗的 意见意见 听取上级医师听取上级医师对病例诊疗的

10、指示意见，并对病例诊疗的指示意见，并 提出自己的疑问，积极参与提出自己的疑问，积极参与双向提问双向提问答辩答辩 记记 副主任以上医师副主任以上医师 对新入院病人对新入院病人72h内查房，有记录内查房，有记录 每周对疑难、危重病人至少查房每周对疑难、危重病人至少查房1次，有记录次，有记录 主治医师主治医师 查房一天查房一天1次，一周内至少有两次查房记录次，一周内至少有两次查房记录 住院医师住院医师 查房一天查房一天2次次 对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳 定的患者，至少定的患者，至少3天记录一次天记录一次 对急重症、特殊病例各级

11、医师应及时进行查房并做好记录对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录 查房程序和标准查房程序和标准 主治医师（经治医师组组长）主治医师（经治医师组组长） 应按照应按照“验验”、“查查”、“问问”、“讲讲”、 “定定”程序进行，并达到以下标准要求程序进行，并达到以下标准要求 验验 结合病例对症状和体征的判断进行结合病例对症状和体征的判断进行复核验复核验 证证，以及补充以及补充 对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划 和措施进行和措施进行跟踪和验证跟踪和验证 查查 查看查看检验、检诊报告检验、检诊报告 检查检查病历质量病历质量 检查检查诊疗计划诊疗计划及

12、医嘱执行情况及医嘱执行情况 查查住院医师住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位在其当班内所作的诊疗工作是否到位 查询查询病人病人对疗效的意见对疗效的意见 问问 针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问， 住院医师答辩住院医师答辩 针对针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质病历书写质量问题和医嘱执行存在的质 量问题量问题进行提问，住院医师答辩进行提问，住院医师答辩 主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请 示，进行解答示，进行解答 讲讲 结合病例进行针对性的结合病例进行针对性的学术讲解学术讲解 该病例特点、诊断和治疗依据的分

13、析该病例特点、诊断和治疗依据的分析 对病例的诊治过程各环节可能存在的风险对病例的诊治过程各环节可能存在的风险 因素进行讲评因素进行讲评 定定 根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检 结果，上级查房的意见，结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊确定诊断、明确诊 疗计划疗计划 对疑难、危重病例经组织会诊后，对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊确定新诊 断或原有诊断的更改补充断或原有诊断的更改补充 对下级医师书写的病历及对下级医师书写的病历及病程记录给予修改病程记录给予修改 更正更正 查房程序和标准查房程序和标准 主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房

14、应按照应按照“背背”、“查查”、“问问”、“讲讲”、 “解解”程序进行，并达到以下标准要求程序进行，并达到以下标准要求 背背 住院医师住院医师背诵陈述背诵陈述“住院志住院志”、“病程记录病程记录”、 拟诊意见（印象）和拟诊意见（印象）和“诊疗计划诊疗计划”，以及医嘱，以及医嘱 执行情况、病人感受意见和体征观察情况执行情况、病人感受意见和体征观察情况 病历陈述符合病历规范病历陈述符合病历规范 病情观察周密，体征判断准确病情观察周密，体征判断准确 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合 医疗规范医疗规范 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑主动报告自我

15、检控存在的问题及诊治难点、疑 点点 查查 进行进行五项检查五项检查 询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告 检查诊疗方案及医嘱执行情况检查诊疗方案及医嘱执行情况 检查病历质量检查病历质量 检查下级检查下级“三基三基”水平水平 查询病人对疗效的感受和意见查询病人对疗效的感受和意见 问问 结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解 答。按答。按“三问三问”，“三答三答”标准要求标准要求 针对具体病例诊疗的针对具体病例诊疗的关键技术问题关键技术问题由科主任提问，住院由科主任提问，住院 医师答辩医师答辩 针对针对病

16、历质量问题病历质量问题和医疗处置存在的和医疗处置存在的质量问题质量问题进行提问、进行提问、 答辩答辩 科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答解答 讲讲 结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量 讲评，达到讲评，达到“三讲三讲”要求：要求： 结合结合病例病例进行循证进行循证分析讲解分析讲解（即该病例或该病种有关（即该病例或该病种有关 的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析） 结合具体病例结合具体病例讲解国内外医学进展讲解国内外医学进展 结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及 可能存在的风险及不安全因素，进行可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评质量讲评 解解 解决解决下级医师下级医师解决不了的疑难技术问题，解决不了的疑难技术问题， 做出医疗决策或会诊决定做出医疗决策或会诊决定 解决欠妥的诊疗计划问题，