下肢水肿的分类、病因、发病机制及相关超声表现

1、 下肢水肿为临床常见的症状，随 着超声技术在临床应用逐渐广泛， 特别是超声高频技术的发展，使 下肢水肿的超声应用逐渐增多 下肢水肿为下肢组织间隙内有过 多的液体积聚使组织肿胀。分为 心源性水肿、肾源性水肿、肝源 性水肿、营养不良性水肿、粘液 性水肿、药物性水肿、经前期紧 张综合征性水肿、特发性水肿、 淋巴性水肿、静脉性水肿等。 下肢水肿分述： w 1、心源性水肿主要是右心衰竭的表现，发病机制 主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛 固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过 压减少，组织液回吸收减少所致。水肿特点是首先出 现于身体下垂部位，水肿为对称性、凹陷性。常合并 右心衰竭的其

2、他的表现。 2、肾源性水肿主要见于各型肾炎和肾病，发病机 制主要是由多种因素引起肾排泄水钠减少，导致钠水 潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水 肿。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水 肿，以后发展为全身性水肿。常有尿改变、高血压、 肾功能损害 w 3、肝源性水肿主要见于肝硬化失代偿期，主要 发病机制是门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回 流障碍、继发性醛固酮增多等因素。常有肝功能减 退和门脉高压两方面的表现。 4、营养不良性水肿主要由于慢性消耗性疾病长 期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致 低蛋白血症或维生素缺乏。特点是水肿前常有消瘦、 体重减轻等表现。水肿常从足部开始

3、。 5、特发性水肿多发生于妇女，主要发生在身体 下垂部位，原因不明，可能是内分泌失调与直立体 位的反应异常所致。 w 6、粘液性水肿多由于组织液中蛋白含量过高引 起，多见于甲状腺机能减低，颜面及下肢明显。 7、药物性水肿多见于糖皮质激素、雄激素、雌 激素、胰岛素等治疗中。 w 8、淋巴性水肿分为原发和继发两类。前者是正 常淋巴管发育障碍所致，临床上较少见。后者常由 复发丹毒、丝虫病感染或区域性淋巴结清扫术等引 起，较多见。淋巴水肿尽管病因不同，但病理变化 大致相似：发病初期，淋巴回流受阻致淋巴管内压 增高，淋巴管扭曲扩张，瓣膜功能逐渐丧失致淋巴 液逆流，最终影响毛细淋巴管吸收组织间液和大分 子

4、物质而使液体和蛋白在组织间隙积聚，皮下组织 增厚，此时皮肤尚光滑柔软，指压有凹痕。若病变 持续存在，在高蛋白水肿液长期刺激下，皮肤及皮 下组织产生大量纤维结缔组织，淋巴管壁也逐渐增 厚、纤维化乃至硬化，组织液更难进入淋巴管，组 织间隙水肿更趋严重。同时，局部汗腺和皮脂腺功 能障碍亦容易导致感染，进一步促进局部组织纤维 化，加重淋巴管阻塞，如此恶性循环，使淋巴管的 病变不断加重。日久，皮肤增厚粗糙，坚硬如象皮， 故又称象皮肿 9、静脉性水肿多由于深静脉血栓或静脉瓣功能 不全导致深静脉压力增高、回流不畅，血液中小分 子物质渗透至血管周围的组织间隙，形成低蛋白性 水肿。 皮肤及皮下组织解剖： w 皮

5、肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并与其 下的组织相连。皮肤的面积，成年男性约为 1.6m2、成年女性为1.4m2。包括皮下组织在 内的重量约为体重的14%16%。不同部位 的皮肤，其厚薄不一。不包括皮下组织，其 厚度约为0.5mm4mm。眼睑、乳部和四肢 屈侧皮肤薄；掌跖及四肢伸侧等处皮肤较厚。 皮肤表面有许多纤维的皮沟，将皮肤划分为 细小较平等略隆起的 皮嵴；有些较深的皮沟将皮肤表面划分为三 角形或多边形小区，称为皮野。指纹即由皮 沟和皮嵴所组成，受遗传因素影响，其形状 人人不同。 1、人的表皮属于复层鳞状上皮，由里向外又 分为五层。 w （1）基底层。此层由一列基底细胞组成。由于基底细胞有不

6、断 产生新细胞的能力，因此，位于基底层上面的皮疹如水疱或脓 疱等，痊愈时均为基底细胞发育而来的新生细胞所代替，不留 任何痕迹。在基底细胞之间，还有一种可产生黑色素能力的黑 素细胞。这些黑素细胞在暴露部位如面部、手、乳晕、腋窝、 生殖器及会阴部等处分布较多，所以上述部位皮肤颜色较深。 （2）棘细胞层。此层一般是由48层多角形的有棘突的细胞所 组成。棘细胞之间有细胞间物质葡萄糖氨基聚糖。它具有亲 水性，是物质交换的途径。最下层的棘细胞也有分裂功能，参 与创伤的愈合。 （3）颗粒层。此层一般为24层梭形细胞。 （4）透明层。此层是角质层的前期，仅见于手拿和足跖表皮， 有防止水及电解质通过的屏障作用。

7、 （5）角质层。此层是由48层已经死亡的扁平、无核细胞组成 的保护层。它比较坚韧，对物理因素和酸、碱等均有一定的防 护作用。角质层的形成与脱落，经常保持均衡状态，使皮肤的 角质层保持适当的厚度。 2真皮 w 真皮结缔组织来源于中胚叶，是由纤维母细 胞及其产生的胶原纤维、弹力纤维、网状纤 维与基质等组成的。此外，还有血管、淋巴 管、神经及皮肤附属器，如毛发、皮脂腺、 汗腺等。真皮可分为两层，即在上的乳头层 及在下的网状层。真皮层的主要功能为： （1）对抗外伤的第二道防线； （2）血管神经和附属腺体的支柱； （3）作为一定量的血液、电解质和水的承受 器。 3皮下组织 w 在真皮之下为皮下组织。其特

8、点为有大 量脂肪组织布于其疏松的纤维结构中， 其厚薄因营养及身体部位的不同而异。 皮下组织的主要功能： （1）很好的热绝缘体； （2）有效地吸收外来震动。 （3）储藏热能。 4皮肤附属器 包括毛发、毛囊、汗腺、皮脂腺、大汗腺等。 肌肉的解剖： w 肌肉按其外形可分为长肌、短肌、扁肌、 轮匝肌四类，按其肌束排列方向与肌长 轴的关系，分为带状肌、半羽肌、羽状 肌和多羽肌等。每块肌肉由肌腹和肌腱 构成。 皮肤及皮下组织的解剖： w 1-表皮；2-乳头； 3-皮脂腺；4-立毛 肌；5-真皮；6-环 层小体；7-皮下组 织；8-脂肪；9-汗 腺；10-毛乳头； 11-毛球；12-深部 血管 网；13-胶

9、原 纤维；14-汗管； 15-浅部血管网；16、 基层；17-棘层； 18-粒层；19-透明 层；20-角层；21- 汗孔；22-麦氏小体； 23-毛发。 皮肤与皮下组织的超声图像： w w 第一层是高回声，相当于入射回声，表现为一个连 续的回声线，它的厚度与检查的部位及皮肤的弹性 有关，通常厚度不超过2mm。它是由耦合剂与表皮 增厚的角质接触的界面产生的。它的连续性中断可 见于头皮屑内的气体干扰，或脂溢性疣状物的角化 物质钙化产生的声影。 第二层是真皮层，它与表皮层分界不清，真皮和表 皮的界面由真皮乳头的边界决定的。真皮的清晰回 声原于其纤维的有序排列，它的回声强度低于表皮 层。它的均质回声

10、有时被小低回声隔断，后者是毛 囊的回声。在身体的不同的部位，真皮的厚度会有 变化，这种变化与年龄有关，这些因素均影响真皮 的反射强度。 w 第三层是皮下层，通常呈低回声，主要是脂 肪性质的缘故，也见有纤维分隔的高回声带， 它的厚度变化很大，在520mm。 第四层是浅筋膜层，它为强回声线，将皮下 层与肌肉组织分别开来。 肌层超声图像 肌肉层 w 骨骼肌由很多肌束组成，肌纤维为低回 声或中等回声，每条肌束外包绕着肌束 膜，每条肌肉包绕有肌外膜、筋膜、薄 层脂肪和结缔组织等。超声显示为较强 的线条状回声，互相平行，排列自然有 序，成羽状或梭形，轻度倾斜于肢体长 轴。肌肉内血管呈管状无回声，动脉有 搏

11、动，神经干常与血管伴行，但不易显 示清楚。 下肢静脉性水肿的超声图像特 点： w 1、皮肤、皮下组织和深筋膜回声和厚度接近 正常，肌层组织增厚，纹理增粗，肌间隙内 可见积液形成的腔隙样无回声暗区及迂曲扩 张的小静脉血管，相互交通，血流暗淡。 2、患肢深静脉血栓形成，或严重的静脉瓣关 闭不全。浅静脉扩张。 下肢静脉性水肿声像图显示肌层明显 增厚，纹理不清，肌间隙内可见裂隙样 无回声暗区。 w 增厚的肌层内可见裂隙样无回声暗区， 彩色多普勒，其内无血流信号。 w w 1、表皮及真皮界限模糊，皮下组织明显增厚， 范围13.5cm,其内可见裂隙样无回声，沿肢 体长轴分层排列，病变严重者，无回声裂隙 增多变宽，被纤细稍强光带分割成网格或蜂 窝样。彩色多普勒在增厚的皮下组织层未检 出血流信号。 2、深筋膜回声增强，筋膜下肌纤维组织回声 模糊，纹理不清，但厚度正常。 3、患者深静脉管腔通畅，但受皮下组织水肿 压迫，浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）