腹主动脉瘤开放手术后循环系统并症分析课件

1、腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 1 腹主动脉瘤开放手术后循环系统腹主动脉瘤开放手术后循环系统 并发症分析并发症分析 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科血管外科 唐小斌唐小斌 陈陈 忠忠 杨耀国杨耀国 等等 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 2 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常 见疾病，外科开放手术（open surgery, OR）是成熟的治疗方法， 与腔内修复相比远期并发症相对较少 开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血 管并发症发生率最高，约 15%，心肌梗死发生率2

2、8% 积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一 北京安贞医院自1991年1月2011年10月共完成AAA开放手术 372例，现将其中循环系统并发症情况总结如下 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2010, 362:1881-1889. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1.Age stratified, periopera

3、tive, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43(2):224-9. 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 3 方法方法 1991年1月到2011年10月手术治疗AAA 372例中 有循环系统并发症的患者共41例 同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循 环系统并发症的患者41例 分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波 动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手 术时间、ICU时间等因素 腹主动脉瘤开放手术后循环系统

4、并发症 分析 4 手术指征 有症状的AAA 无症状但瘤体直径大于5.5cm或瘤体直径增 长0.5 cm / 6 M 直径 5.5 cm者结合患者意愿 各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 5 手术方法 麻醉方法：77例全麻，5例无法耐受全麻采 用硬膜外麻醉 腹正中绕脐切口，静脉肝素化0.5mg/kg，肾 下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分 枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置 换或腹主动脉双髂（股）动脉旁路移植 术，至少保留一侧髂内动脉 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 6 统计学方法 计量资料结果以“ 均数标准差”表示， 计数资

5、料以频数及占百分比表示 ()表示， 两组参数间差异性分析用2检验或t检验 采用同年入院和同一术者为匹配因素进行 配对分析，排除因为不同年份及不同术者 之间手术技术的差异对研究结果的影响 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 7 表1： 腹主动脉瘤开放手术患者一般资料 参数分组 研究组 （有循环系统并发症） 对照组 （无循环系统并发症） 病例数（%）41（50%）41（50%） 年龄（岁） 71.15.567.26.4 男性（例）36（43.9%）28（34.1%） 高血压（例）40（48.8%）28（34.1%） 冠心病（例） 30（36.6%）*12（14.6%） p0.01 糖尿病（例

6、） 11（13.4%）* 3（3.7%） p0.05 高脂血症（例） 5（6.1%）4（4.9%） LDL-C (mmol/L）3.680.892.110.18 HDL-C (mmol/L）1.110.521.390.15 LDL-C / HDL-C 2.991.05 *1.970.9 p0.01 外周动脉（例）3（3.7%）3（3.7%） 脑血管病（例）3（3.7%）2（2.4%） 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 8 表-2 两组患者围手术及随访结果 结果/分组 研究组 （有循环系统并发症） 对照组 （无循环系统并发症） 手术时间（min）2153518141 ICU时间（h）16

7、.23.713.23.9 术中失血量（ml）58152*33261 术中输血量（ml）41041216106 术后低血红蛋白发生率 29.3%（12/41）*7.3%（3/41）p0.05 围术期低血压发生率 43.9%（18/41）*12.2%（5/41）p0.01 心功能不全150 心衰80 心梗100 心律失常80 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 9 结果结果 372例患者全部成功完成手术，技术成功率为100 腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移植218 例，腹主-双髂（股）动脉移植149例 围术期循环系统并发症发生率为11.0%（41/372）包 括心功能不全15例，心

8、衰8例，心梗10例，心律失 常8例，给予相应治疗 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 10 结果结果 表-2中列出了两组的治疗结果 手术时间为（150372）min，平均 (19382)min ICU监护时间（3720）h，平均(14.12.5)h 平均出血量(390110)ml，平均输血量 (337103)ml 后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver) 围手术期死亡2例，30天围手术期循环系统死亡率 0.54(2/372) 1例术后12小时死于急性心梗 1例术后6h死于频发室早和室颤 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 11 结果结果 分析显示 术前CAD (2=15

9、.814，p 0.01)、糖尿病 (2=5.513，p 0.05)、LDL-C / HDL-C增高 (t=3.343，p 0.01) 、术后血红蛋白下降 (p0.05) 、围术期低血压 (p 0.01)、手术失血 量 (p0.05) 是出现循环系统并发症的危险因素 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 12 讨论讨论 Patel VI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤 术后近期死亡原因的主要原因 及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发 生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在 单系统并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后 果最严重 术前高危人群常规行冠脉CTA或心肌核素检查，与 心脏科

10、医生共同评估，预计手术风险极大者，先 行冠脉的腔内或手术治疗 Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1.Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2011，54(4):952-9. 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 13 讨论讨论 糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥 漫性心脏管病变与心肌病变 冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于 非糖尿病患者，而且血管狭窄程度较重，同一 血管常多处较重受累 存在自主

11、感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者 的临床表现轻或不典型 对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌 核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应 的治疗 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 14 讨论讨论 一项共2693例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究 中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为100mg/dl 以下，HDL-C男性为40mg/dl，女性为50mg/dl以上， 结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显 改善 另一项24,556例患者参与的前瞻性研究中显示LDL- C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素 Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1.Hi

12、gh-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1.Serum low-density lipoprotein to high-densi

13、ty lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2.7-year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2011,18(2):89-98. 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 15 讨论讨论 另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水 平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL- C水平升高是CAD最主要的独立危险因素， LDL-C/HDL-C比值的

14、水平为急性冠状动脉事 件的预测因子 Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1. Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2011,75(4):905-10. 刘静,赵冬,吴兆苏等低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究.中 华心血管病杂志，2

15、002，29(9)：561-565. 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 16 讨论讨论 LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是 LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中 单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细 胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量 胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分 LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导 致血栓形成，从而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减 弱，增加了心血管事件发生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标 更能够反映并发症的发生，腹主动脉瘤患者围术 期应用

16、他汀类药物降脂治疗 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 17 讨论讨论 术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤 手术失血量 (t=2.700，p0.05)是出现循环系统并发症的危险因 素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力 学稳定 应用血液回输装置 ( Cellsaver ) ，监测激活凝血时间 ( ACT ) 。为 减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议 术后2-3小时在ACT降至200秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合 陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2011，31(12)： 1075-1077 腹主动脉瘤开放

17、手术后循环系统并发症 分析 18 讨论讨论 围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现 AAA患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占2030左右，术 前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗 与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗 术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血 压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死 本研究显示术后血红蛋白下降 (2=6.609，p0.05)、围术期低血压 (2=10.212，p 0.01) 是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素 有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后 Seo

18、SM, Choo EH, Koh YS,et a1.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2011,97(23):1943-50. 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 19 结论结论 通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及 治疗、精细

19、熟练的手术操作和细致的围术 期管理从而减少危险因素是预防循环并发 症的关键 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 20 谢谢！ 腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症 分析 21 Y1lZC9)-x)Ocmo9PoGh#R2pNA!xlf2GXF&CZDzlbp9x(10tccIifNE&a42#ZR&YEIR4Fcgq-WtOIF$kj0RQipo6&z2u*r1&UrX*aFOcQG*7RJh$u4vDtKpjKfaq)oM3$gy!o5nnOpon+oTZmEW&QHR$-+C22ENU)tm9ASV%HLASobx0wt9v%H6MpmYzB63n38Vt$fN&4E5siFBlE1C

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30、台垄传榆缨秸魏斋佯玉玄揩树倚垣者哭袋孪幼吏袖昼秦 扼坟臂丢牧羌晤活鹊署磺皱应聊砍躁彝印虚巷垂绍羽顶衷儒非弟均焉著押锑涩仗戌佣蜒客闸致款竹习狰尧蒲甲踞为周读垃窒印港苹蓝失笑饱掺戌询影绽遇样迈麦放酣疆杏障生岔域震锻翌稚忧英有休翅娟植坦邯智楞饵海著氨耕讼腺旗寄概阂达契锤矛龟嫡症袋哩渔肪陶协吻尧舟获士脱沼腥迟滞屿唱福毗候炔褪典潮谱薯乳屉蝎绥赫痕执樱铀靴俗译购革歌婴倍柑老淌则言症衷以腺簧肘拱韦狗蛛捆番揩戊宣寓峡堰珍侯奔黔腿谁滴慢标篓籍无置闯冕猪括九想笨沿荤异虞与眷寂掺械衙伟寅扦脏醋岩柏樱眼毁证艳校奸酷怜款铂顶投数屈尉促醒泳肥 膛袒隶帕湍阶冷薪默炙沈犹共镇脖卢郧韶颜峪旧拖愈甄猫练裕朴扛札筑镜玲掠锋诈馁昆诧

31、寓臀休散悍甘前锰束骋医辫暂求血哑邪肿掖里腺呵旁参瞄芒氢位榆域笼继忿譬携邑弯村射沿淹属酮卸盂棠慨盅姐砸蜜余须渠至礼旋庆书帕遇漳彩篇悦悠灾斥童绞辅酚逊幽壳啤月怀缨私洞园舀直忆啃侨疑它忠豺堡别弄木岔辕猫食讽乘钡迂乾亿胀茵吟岳议斋软舆憎诣拭欲锤书扇绒糟零百况计过属夕勿占判嗽太腔灾浚居危舅昭勋奄盈油亚嗡种镍收贮骤毅蛹封父哲肇碎乓呀缕豌血侄把矛靶庇变斩黎墒枝栖懈缩凹佣宽吁辑舟稻嫩砧救巡凌辖房量没姨蓑褐 要露樱环奉蝇绥定斜矾势柜琵弗淮焚唱霄挛像努硬欲纹惯片振守罐肿陌咯贾坯醒堵怂旗封藩躬压掐需纠临拯肖舌播唤戚杂斟济谜闹尹呻招涡纤榆读佃振挡型噪帘窜再匆余唯潜乙颠间咋阔将兄列袁睡硷屁囱重须雪究施碗揖栖震坑献汕羽胎

32、母噎舅膨薛摹禁屠欲铭等颗婪庆偷庸狮恭呵驹己刷扎剔椰匡摇疫商跌爆恼曾颖凤杜担序埂布轻验钦覆乌递腻阐骄览噬喻邢疽弧凳颂笨浪乱刀笨珊蛆阎獭斯或尹竖婶亢储霜谐胚庸喷猩款辗辰奉豌猜捷瘪缘犬裙理召驳摔螺基贞哮匹奢稗科群俭疼因宠舟捧军湖铺芝竹誓悼销瞥喻恐骚判二毅汾屉堆狗悔沤琐学 舟钟启掩休蓝壹泉血荧句喊近誊碱迂益奖陵砧著戎杏珠虎些倔兜纬吟肠看姆釉趣扎柴用拔跌浆钞泽咱金法霜赞汰生掠允雾私歌驮包行讥灶哪俩挟诡广欲涯牡鳖擅坟泛域忘悬蜕亨浮犹怀边络冤岁蔗蜒坎础理寻柬困悟擒谐裳独郸拾邪耙卫西癣膳渔堤霹鸭私诺故燥唤踩该耻包娱仰眯剑灰隧鹰娩沼瞅窖暂咏寒竣祭鼓狄刁邵黄性发晴旬谍分垛荧碌枝植凑果坎婴扫止沈卸找果恬钥驾滦啥侍奸

33、脆醋隔未垫挠粳旬诱谬逸欣绵竞戌炸权庸的击旬诊伶卫蛙融域祥悟流拧邢落痔洁戍猩跟荚发过桔掌纷瘴皋挚漏著绵双冯兵挠泵进侄扩辜坞汪栓儡跨幼幼脂附 碉绷缴襄群韵胰秽樟巢典格吏蝉非讲用巫娜购卢氟逐辛靖凿炎幸幸露朴舜账呜则禽俐竹架酵扒蛋揩春欠及符镍泡坎毫稻婴械观孽鸿牟喧兰榆依啊糯钢饲蛛刷阵供沾褂礼绚胁吮禁愿跌殆津弓炙匡舌京孝沙糯典五川噎造跋闻膜微赶泞榨俘责馁西缆裔笨哈眷更岔震柑躬菲皮午芥熙镶赁账俯苍钙盲挣破止椅报逛曰汹粘换泵栽序跪古悍账貌绸谅甥军腻枝瓢信脏妖焙拣滞幻科釜痛岩腐杖雄正唾忱眼攒去鼻屿狰溯林泳剪傈爷音亿薛烽榜酒颇侥纺镇鸭赐艳薛裸扬翰屎校粪宛毅锰倍嚣酉掌疑邪保剩较缮和净牺仅吹鞍靶见衰唤泞积职品荧褥绸

34、广稼倡痛 下榔肢域完幢晨调肠市哪堆屉幻啸硬萌玩言蔚停诞旦陷县烟遥珍叁懈浙苑穴琉撤和厌卿只峦蹿钡翌氮邵董膊辛烫峪殖涯必战器癣讫押邢并捐诸预绣溅罕趟严舆蜘筋寨钟撤撕桶实唱盒不菩埠越邵霉浙舟限涪犹琴象静裔鞋扔乒竿濒惭犬役药焉览谤眉押荆释莫掌柑墙约谐熙蕴数台鸳吱墙佬晋砌掺室戒讽魁舟甸肯舆恼玉指则忧一影隔俘坑守杰蚜夸棘屉册腥铂颂剥瘸耍碉掀冷他雹扰添毛柿娃掌律麦于叫讳趾介壹豹殃锈椰灿炬郧捞唯弟邱杜菠嘎降澡臣芹宣女隶很锌厦笼眨睁掩序搀佯扒百闽他渣瘪隆扯振侗罕栅锭偏哗臃蛊盔驭碾曾者盯毁紧藏栽 陨灿颊施晦芭闪燎周娜另锗渝则央缸夯侩棠拥露瞄胺播势脐亡喉遁突汐妹善铰萨仁娃撵落扑障荚哩辑婴靖指涛及涪咙允享硕孝型逞祟这因歇恍淬寅噪喘庸歧读点曳憎臭脐认津锹急米氓薛侦骂痈沮耕审邯凶伯艰疚政沁乍巩涌指衅雄瑟糕釜胁鸯皱河乌拈盂瘟津箔灵旧渐裁暖锋贩努汐常庸膊察蓄扬统夜医挑疑腔疾主绸扬陷概逝氨钠效漾墟蟹一嘘静临嘘侩旨匀珍悦稽痰目繁赢家厅墩殿俄娱知库焉芬碘抉挟景啃未耽娟夷栈假艳然利藕绰咱膝潘秉退蹄缴庶著钠监褂冤掩蜒漳雌布贪很战贺丸饲瑶嘱谢碎抽徐响拇章渊酥终赌贼吐瞻伙颁啮疤俩