上消化道出血教学讲课比赛

1、 掌握上消化道出血的常见病因掌握上消化道出血的常见病因 掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点 熟悉上消化道大出血的紧急处理原则熟悉上消化道大出血的紧急处理原则 屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十 二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。属此范围。 上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage） 上消化道大出血上消化道大出血 上消化道大出血一般是指上消化道

2、大出血一般是指数小时数小时内的失血量超过内的失血量超过1000ml 或循环血量的或循环血量的20%，出现周围循环衰竭症状。出现周围循环衰竭症状。 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 1 2 3 4 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血球部溃疡更易出血 常有周期性、节律性疼痛常有周期性、节律性疼痛 胃镜可确定溃疡部位、大小，结合胃镜可确定溃疡部位、大小，结合 活检可鉴别溃疡是良性还是恶性活检可鉴别溃疡是良性还是恶性 胃角溃疡胃角溃疡 胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血镜下止

3、血示意图镜下止血示意图 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶 猛，出血量大猛，出血量大，颜色，颜色鲜红，反复发作鲜红，反复发作 有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史 查体多查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、 黄疸等黄疸等 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等 串串 珠珠 样样 食食 管管 静静 脉脉 曲曲 张张 年龄多在年龄多在 5050岁以上岁以上 伴食欲不伴食欲不 振、进行振、进

4、行 性消瘦性消瘦 持续大便持续大便 隐血试验隐血试验 阳性阳性 溃疡型胃溃疡型胃 癌可引起癌可引起 大出血大出血 上腹部肿上腹部肿 块、左锁块、左锁 骨上淋巴骨上淋巴 结肿大等结肿大等 溃疡型弥漫浸润型 隆起型 胃胃 癌癌 消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝， 胃血管增生不良胃血管增生不良 邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病 食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征 临床表现临床表现 呕血

5、与黑便呕血与黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化贫血和血象变化 发热发热 氮质血症氮质血症 一般表现：一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口 渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重严重者呈休克者呈休克状态：状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、烦燥不安或神志不清、面色苍白、 四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变 窄、心率加快，尿量减少窄、心率加快，尿量减少 多数病人在多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过小时内出现低热，但一般不

6、超过38.5 C 持续持续35天降至正常天降至正常 肠源性氮质血症：肠源性氮质血症： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收 ，致血中氮质升高，致血中氮质升高 肾前性氮质血症：肾前性氮质血症： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4 天后恢复正常天后恢复正常 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮 质血症，肾

7、功能衰竭质血症，肾功能衰竭 严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持 尿量尿量30ml/h30ml/h 密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿 冷、四肢冰凉等冷、四肢冰凉等 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、定期复查红细胞计数、血细胞比容

8、、血红蛋白、网织红细胞计数、 血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止 密切监测血清电解质的变化密切监测血清电解质的变化 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血呕血 咯血咯血 病因病因 消化系统疾病消化系统疾病 呼吸循环系统疾病呼吸循环系统疾病 伴随症状伴随症状 腹部不适腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷咳嗽、咳痰、胸闷 颜色颜色 鲜红或咖啡色鲜红或咖啡色 鲜红、粉红鲜红、粉红 血中混有物血中混有物 食物残渣食物残渣 痰液痰液 呕吐物酸碱性呕吐物酸碱性 酸性酸性 碱性碱性 黑便黑便 常有常有 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血

9、下消化道出血下消化道出血 病史病史多有消化性溃疡、肝多有消化性溃疡、肝 硬化、呕血、饮酒史硬化、呕血、饮酒史 多有下腹疼痛、腹部包块、排多有下腹疼痛、腹部包块、排 便异常或便血史便异常或便血史 出血先兆出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、上腹胀、疼痛、恶心、 反胃反胃 中下腹不适，坠胀，欲排便中下腹不适，坠胀，欲排便 出血方式出血方式黑粪或呕血，多呈咖黑粪或呕血，多呈咖 啡色啡色 便血，无呕血便血，无呕血 胃管抽吸消化液胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液 血便性状血便性状柏油样便，较稠，可柏油样便，较稠，可 成形，无血块成形，无血块

10、暗红色，稀，多不成形，大量暗红色，稀，多不成形，大量 出血时可有血块出血时可有血块 大便常规大便常规潜血阳性，无红细胞潜血阳性，无红细胞见大量红细胞见大量红细胞 血尿素氮血尿素氮增高增高正常或略增高正常或略增高 粪便隐血（）粪便隐血（） 出出血量血量 510ml/日日 黑粪黑粪 出出血量血量 50 100ml/日日 呕血呕血 胃内积血胃内积血 250 300ml/日日 全身症状全身症状 出血量出血量 400 500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 出出血量血量 1000ml 呕血呕血、黑便情况：反复呕血，、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄，或黑便次数增多、粪质稀薄， 甚至呕血转为鲜

11、红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂 时好转又时好转又恶化恶化血像变化：血像变化：Hb、RBC继续继续下降，网织红细胞持下降，网织红细胞持 续增高。续增高。 BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。 经快速补液后经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降仍有波动，或稍稳定又再下降。 症状好转症状好转 生命体征生命体征 平稳平稳 大便隐血大便隐血 试验阴性试验阴性 一般紧急处理一般紧急处

12、理 扩容、输血扩容、输血 抑酸、止血抑酸、止血 处理门脉高压出处理门脉高压出 血血 外科手术或介入外科手术或介入 治疗治疗 应绝对卧应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建氧，建 立静脉通路立静脉通路 严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征。 观察观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压 积与血尿素氮等积与血尿素氮等 立即查血型和配血，尽快建立有效的立即查血型和配血，尽快建立有效的 静脉输液通道，尽快补充血容量静脉输液通道，尽快补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键改善急性失血性周围循环衰竭的关键 是

13、要输足全血是要输足全血 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄在配血过程中，可先输平衡液或葡萄 糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐 或其它血浆代用品暂时代替输血或其它血浆代用品暂时代替输血 抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 止血药：邦亭、耐信、生长抑素止血药：邦亭、耐信、生长抑素 的运用的运用 口服止血药物：去甲肾上腺素，口服止血药物：去甲肾上腺素， 凝血酶等凝血酶等 药物止血药物止血: : 缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管

14、加压素联合用药：血管加压素+ +硝酸甘油硝酸甘油 气囊压迫止血气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗外科治疗 1 1、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。 2 2、便血护理，大便次数频繁者，每次便后应檫净，保持、便血护理，大便次数频繁者，每次便后应檫净，保持 臀部的清洁、干燥臀部的清洁、干燥 3 3、饮食护理，出血期间禁食，出血停止后按序给予温凉、饮食护理，出血期间禁食，出血停止后按序给予温凉 流质、半流质及易消化

15、的软食。流质、半流质及易消化的软食。 1 1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2 2、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 3 3、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。 4 4、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。药物。 5 5、专科门诊随访。、专科门诊随访。 李某，男性，李某，男性，3030岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼 痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间痛，饥饿

16、时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间 1 1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧 灼感，昨日饮白酒约灼感，昨日饮白酒约6 6两，今晨起感头晕、乏力，解柏两，今晨起感头晕、乏力，解柏 油样大便约油样大便约300ml300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，被家，上午上厕所时突然晕倒在地，被家 人立即送往医院。人立即送往医院。 查体：查体：T37.5 P128T37.5 P128次次/ /分分 R24R24次次/ /分分 Bp80/50mmHg Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未神志清楚，精神差，面色苍白

17、，皮肤、巩膜无黄染，未 见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率128128次次/ /分，节分，节 律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音1818次次/ /分，移动性浊音分，移动性浊音 阴性。四肢冷，膝反射正常。阴性。四肢冷，膝反射正常。 辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb70g/LHb70g/L，WBC9.0WBC9.0109/L109/L，N 70% N 70% L 30%L 30%。肝功能正常。大便隐血。肝功能正常。大便隐血3+3+。腹部。腹部B B超显示肝胆未超显示肝胆未 见异常。见异常。 2 2、患者入院、患者入院24-4824-48小时的护理重点？小时的护理重点？ 1 1、本病最可能的诊断