药理学第20章-抗心律失常药幻灯片

1、 问题与案例问题与案例 v孙大叔今年孙大叔今年54岁，是名物业保安，体格健壮，但岁，是名物业保安，体格健壮，但 是近一年来身体出现了一些不适，到医院检查，是近一年来身体出现了一些不适，到医院检查， 被诊断出阵发性室上性心率失常，医生开了维拉被诊断出阵发性室上性心率失常，医生开了维拉 帕米这个药。帕米这个药。 v1、抗心律失常药的分类及代表药？、抗心律失常药的分类及代表药？ v2、心律失常常见的症状？、心律失常常见的症状？ v3、为什么要开维拉帕米这个药？、为什么要开维拉帕米这个药？ 一、心肌细胞膜电位一、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 - 85mv(心室肌、浦肯野心室肌、浦肯野) 动作电位动

2、作电位 0相，除极期，相，除极期，Na+内流内流 1相，快速复极初期，相，快速复极初期，K+ 短暂外流短暂外流 2相，缓慢复极期，相，缓慢复极期，Ca2+和和Na+ 少量内流，少量内流，K+外流外流 3相，快速复极期，相，快速复极期，K+外流外流 4相，静息期相，静息期, 离子恢复除极前期离子恢复除极前期 第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理 二、快反应和慢反应二、快反应和慢反应 1.快反应细胞快反应细胞 心工作肌和传导系统细胞心工作肌和传导系统细胞 静息电位大静息电位大(负值较大负值较大) 除极和传导速度快除极和传导速度快 除极由除极由Na+Na+快速内流促成快速内流促成 2.慢反应慢

3、反应 窦房结和房室结细胞窦房结和房室结细胞 静息电位小静息电位小(负值较小负值较小)， 除极和传导速度慢除极和传导速度慢 除极由除极由CaCa2 2+ +缓慢内流促成缓慢内流促成 第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理 三、膜反应性和传导速度三、膜反应性和传导速度 1.膜反应性：指膜电位水平和膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间相上升最大速率之间 的关系。反映传导速度。的关系。反映传导速度。 2.膜电位大，膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度就快相上升快，振幅大，传导速度就快 四、有效不应期四、有效不应期（ERP） 1.从开始除极至膜电位恢复到从开始除极至膜电位恢复到 60 -5

4、0mv的时间的时间 2.在在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位 3.反映快钠通道除极后恢复到有效开放所需最短反映快钠通道除极后恢复到有效开放所需最短t 4.EPR，心肌不起反应的时间，心肌不起反应的时间，产生快速型，产生快速型 心律失常的机会心律失常的机会。 第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理 第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理 一一. .冲动形成障碍冲动形成障碍 自律性增高：自律性增高：自律细胞自律细胞4 4相自发除极速率加快相自发除极速率加快 最大舒张电位变小最大舒张电位变小 阈电位下降到阈电位下降到-60mv-60mv或更小时或

5、更小时 后除极和触发活动后除极和触发活动 二二. .冲动传导障碍冲动传导障碍 单纯性传导障碍：单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞等传导减慢、传导阻滞等 折返激动折返激动 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 自律性增高的三种情况自律性增高的三种情况 90mv 60mv 4 80mv 正常正常 阈电位阈电位 一、一、4 4相除极相除极 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 自律性增高的三种情况自律性增高的三种情况 90mv 60mv 4 80mv 二、最大舒张电位上移二、最大舒张电位上移 正常正常 阈电位阈电位 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 自律性增高的三种情况自律性增高的三种情况 90

6、mv 60mv 80mv 三、阈电位下移三、阈电位下移 正常正常 阈电位阈电位 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 后除极后除极: : 继继0 0相除极发生的除极相除极发生的除极 特点：特点：频率快、振幅小、震颤性频率快、振幅小、震颤性 波动、不稳定，易引起异常冲动波动、不稳定，易引起异常冲动 发放，称为发放，称为“触发活动触发活动”。 早后除极早后除极: :发生在发生在2 2或或3 3相相 Ca Ca2+ 2+内流增多引起 内流增多引起 迟后除极迟后除极：发生在：发生在4 4相相 胞内胞内CaCa2+ 2+过多诱发 过多诱发 短暂短暂NaNa+ +内流引起。内流引起。 早后除极早后除极 迟

7、后除极迟后除极 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 折返激动折返激动 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 房室结房室结 房室束房室束 浦肯野浦肯野 窦房结窦房结 心房心室肌心房心室肌 正常的传导正常的传导 A BC 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 单向阻滞折返产生单向阻滞折返产生 A BC 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 1. 降低自律性降低自律性 降低动作电位降低动作电位4相斜率（相斜率（受体阻断剂）受体阻断剂） 提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值 （钠通道阻滞药（钠通道阻滞药/钙通道阻滞药）钙通道阻滞药） 增加最大舒张电位（腺苷和乙酰胆碱）增加最大舒张电位（腺苷和

8、乙酰胆碱） 延长延长APD（钾通道阻滞药）（钾通道阻滞药） 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制 2.2.减少后除极减少后除极 Na+ Na+、CaCa2+ 2+过多内流所致 过多内流所致 钠通道阻滞药钠通道阻滞药/ /钙通道阻滞药，可减少迟后除极的发生。钙通道阻滞药，可减少迟后除极的发生。 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制 3 3 消除折返，改变传导性：消除折返，改变传导性： 改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠） 减慢传导，变单向减慢传导，变单向双向阻滞（奎尼丁）双向阻滞（奎尼丁） 钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和受体阻

9、断剂受体阻断剂可减慢房室结的传导可减慢房室结的传导 性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制 抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制 4.4.改变改变“动作电位时程动作电位时程”（APDAPD），也改变），也改变ERPERP 延长延长ERPAPD ：ERP绝对延长（奎尼丁）绝对延长（奎尼丁） 缩短缩短APDERP ：ERP相对延长（利多卡因）相对延长（利多卡因） 相邻细胞不均一的相邻细胞不均一的ERP均一化。均一化。 钠钠/ /钙通道阻滞药钙通道阻滞药 可延长快反应细胞的可延长快反应细胞

10、的 ERP 钙通道阻滞药（维拉帕米），钙通道阻滞药（维拉帕米），延长慢反应细胞延长慢反应细胞ERP 第二节第二节 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 1.1.根据药物对心肌细胞电生理分为根据药物对心肌细胞电生理分为4 4类类 类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 A 类类 奎尼丁奎尼丁 B 类类 利多卡因利多卡因 C 类类 普罗帕酮普罗帕酮 类类 -受体阻滞药受体阻滞药 普萘洛尔普萘洛尔 类类 延长延长APD药药 胺碘酮胺碘酮 IV类类 钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米维拉帕米 抗心律失常药的分类及常用药物抗心律失常药的分类及常用药物 类奎尼丁类奎尼丁 利多卡因利多卡因 普罗帕酮普罗帕酮 类类受体阻断药

11、受体阻断药 类类Ca2+Ca2+通道阻断药通道阻断药 类胺碘酮类胺碘酮 90mv 60mv 0 1 2 3 4 Na+ Ca2+ K+ 第三节第三节 抗心律失常药的分类及常用药物抗心律失常药的分类及常用药物 一、一、类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 A A 类：奎尼丁类：奎尼丁(quinidine)(quinidine) 金鸡钠皮中的生物碱，金鸡钠皮中的生物碱， 为右旋体（左旋体为奎宁）为右旋体（左旋体为奎宁） 体内过程：体内过程： 1.口服吸收快而完全口服吸收快而完全 2.血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 药理作用：药理作用：与钠通道蛋白结合

12、，适度阻滞与钠通道蛋白结合，适度阻滞NaNa+ +内流内流 1.降低自律性降低自律性: 4相相Na+内流内流自动除极坡度自动除极坡度 2.减慢传导减慢传导: 0相相Na+内流内流 0相上升幅度及速率相上升幅度及速率 传导减慢传导减慢变单向为双向传导阻滞变单向为双向传导阻滞消除折返消除折返 3.绝对延长不应期绝对延长不应期：3相复极相复极K+外流，延长外流，延长心房肌心房肌 心室肌及浦氏纤维心室肌及浦氏纤维的的APD及及ERP。 4.其它其它 阻滞内流抑制心肌收缩阻滞内流抑制心肌收缩 抗胆碱抗胆碱、抗迷走神经作用、抗迷走神经作用 受体受体阻滞作用，直接舒张血管阻滞作用，直接舒张血管 第二节第二节

13、 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 90mv 60mv 4 ERP ARD 正常正常 奎尼丁奎尼丁 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 临床用途临床用途 1.广谱药物，用于治疗多种快速型心律失常，心房广谱药物，用于治疗多种快速型心律失常，心房 纤颤、扑动，室上性、室性期前收缩心动过速。纤颤、扑动，室上性、室性期前收缩心动过速。 不良反应不良反应 1.金鸡钠反应金鸡钠反应：耳鸣，头痛，恶心，视力障碍耳鸣，头痛，恶心，视力障碍 2.胃肠道反应胃肠道反应 3.心脏毒性：心脏毒性：室性及房室传导阻滞室性及房室传导阻滞 4.奎尼丁晕厥：奎尼丁晕厥：突发阵发性室上性心动过速突发阵发性室

14、上性心动过速 5、过敏反应、过敏反应 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 1.口服口服F 80%，血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率20%，代谢产物，代谢产物 仍具药理活性，主要以原形经肾排除。仍具药理活性，主要以原形经肾排除。 2.作用与奎尼丁相似作用与奎尼丁相似 ERP, ERP/APD 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 90mv 60mv 0 1 2 3 4 K+ K+ ERP ARD 正常正常 利多卡因利多卡因 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 临床用途临床用途 1.用于用于室性心律失常室性心律失常，适于危重病例适于

15、危重病例 2.对急性心肌梗塞对急性心肌梗塞、心脏手术及电击复律等引起的、心脏手术及电击复律等引起的 室性心律失常效佳。室性心律失常效佳。 3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首选药是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首选药 不良反应不良反应 剂量偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、剂量偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、 运动失调，震颤，惊厥。运动失调，震颤，惊厥。 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 美美 西西 律律 1. 作用与利多卡因相似，用于室性心律失常，作用与利多卡因相似，用于室性心律失常， 2. 特别始于顽固性心律失常患者长期应用。特别始于顽固性心律失常患者长期应用

16、。 苯妥英钠（大伦丁）苯妥英钠（大伦丁） 1.作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似 2.主要用于强心甙中毒引起的室性心律失常主要用于强心甙中毒引起的室性心律失常。 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 CC类药物类药物 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平） 药理作用药理作用 1.显著阻滞显著阻滞Na+ 通道，自律性下降通道，自律性下降 ，传导减慢。，传导减慢。 2.弱的弱的受体阻滞作用及钙拮抗作用。受体阻滞作用及钙拮抗作用。 临床用途临床用途 1.防治室性防治室性室上性心动过速和室性室上性心动过速和室性心律失常。心律失常。 2.心脏毒性大心脏毒性大 第二节第二节 常用抗心律失常药

17、物常用抗心律失常药物 二、二、类类 -受体阻滞药受体阻滞药 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安） 抗心律失常作用抗心律失常作用 作用部位主要在作用部位主要在窦房结和房室结。窦房结和房室结。 1. 降低自律性：降低自律性： 阻断阻断受体受体窦房结、房室结和蒲氏纤维自律房室结和蒲氏纤维自律 性性 2. 减慢传导速率：减慢传导速率：抑制房室结抑制房室结 3. 延长有效不应期：延长有效不应期：高浓度高浓度 临床用途临床用途 1.主要用于主要用于室上性心动过速，尤其对甲状腺功能亢进的窦性心室上性心动过速，尤其对甲状腺功能亢进的窦性心 动过速。动过速。 2. 对运动和情绪激动等诱发交感神经兴奋所致室性心律

18、失常更对运动和情绪激动等诱发交感神经兴奋所致室性心律失常更 为有效为有效。 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 三、三、类类 延长延长APDAPD药药 胺碘酮胺碘酮 药理作用药理作用 1.阻滞阻滞K+外流外流延长延长ADP和和ERP，消除折返，消除折返 2.阻止阻止Na+和和Ca2+通道通道，降低窦房结和浦氏纤维自律性，减慢，降低窦房结和浦氏纤维自律性，减慢 房室结、浦氏纤维的传导房室结、浦氏纤维的传导 2.阻滞阻滞 、 受体受体松弛冠脉及外周血管松弛冠脉及外周血管氧耗氧耗 抗心绞痛。抗心绞痛。 临床应用临床应用 1.广谱抗心律失常药，广谱抗心律失常药，室性和室上性心律失常室性

19、和室上性心律失常 2.也用于慢性心功能不全和心绞痛的治疗也用于慢性心功能不全和心绞痛的治疗 3.碘过敏者禁用。碘过敏者禁用。 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 三、三、类类 延长延长APDAPD药药 胺碘酮胺碘酮 不良反应 心脏反应：常见窦性心动过缓，房室传导阻滞等 心脏外反应：便秘、恶心、呕吐、食欲低下，角膜褐 色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，严重可见肺间 质纤维化改变。 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 四、四、类类 钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米 抗心律失常作用抗心律失常作用 1. 阻滞阻滞Ca2+内流内流 4相相Ca2+内流内流 自动除极速率自动除极速率，窦房结窦房结自律性自律性 0相相Ca2+内流内流 0相上升速率减慢相上升速率减慢房室节房室节传导传导 ，窦房结和房室节窦房结和房室节 ERP延长，有利于消除折返延长，有利于消除折返 临床应用临床应用 1. 阵发性室上性心动过速的首选药物阵发性室上性心动过速的首选药物 2. 抗心绞痛抗心绞痛 第二节第二节 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药