汝南县卫生协管监督表格模板

1、附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信 息 内 容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。附表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号巡查地点与内容发 现 的 主 要 问 题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。2医疗机构被监督单位摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别

2、职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话- 26 -医疗机构监管分户档案目录一、医疗机构基本情况医疗机构名称： 地 址： 法定代表人或负责人： 身份证号码： 类 别： 所有制形式： 诊疗科目：（按照医疗机构许可证核定目录填写）、 职工人数： 医生人数： 护士人员数： 床位数： 牙椅数 二、日常监督管理情况（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况提供机构内人员花名册、执业资质复印件；（二）开展诊疗科目情况（三）临床用血管理情况；（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）；（五）医疗事故处理报告情况；（六）各项医疗规范执行情况（七）校验情况（八）医疗广告监测情况医疗机

3、构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称 经济类型 类别 地址 邮政编码 注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人） 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级 批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态 二、在岗人员基本信息职工总数 其中：医生岗位 （执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 ）；护士岗位 （持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （B超 心电图 放射 检验 药剂 ）。（个人信息见附表）三、检查内容1、医疗机构执业许可证是否有效并按规定校验 （

4、是 否 ；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 是 否 ；3、医疗机构执业许可证是否悬挂明显处是 否 ；4、是否按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是否）审批核准的诊疗科目是否都开设 是 否 超范围科目 ；5、是否存在出租、外包科室或房屋 （是 否 ）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动 是否；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作 是 否；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为 是 否 ；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 （有无使用医师执业地点与注册地点不一

5、致的人员从事诊疗活动的行为） 是 否 ）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （是 否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动 （是 否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 （是 否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质 是 否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 是 否；14、是否存在“坐堂行医” 是 否；15、是否存在出具虚假医学证明文件 是 否；16、是否未经批准擅自发布医疗广告是 否；17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内

6、容 是 否；18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一般情况： 。19、本年度是否有临床用血 是( ) 来源途径 否( )20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )21、本年度是否发生医疗事故 是( ) 否( )被检查单位陪同人签名： 检查人签名： 检查时间：医疗机构医护技人员执业情况一览表单位名称： 年 月 日编号姓 名性别身份证号码资格证书名称、编码执业证书名称、编码执业范围实际岗位汝南县非法行医情况巡查表单位名称(盖章) 负责人姓名： 手机号码： 非法行医者名称姓名非法行医地点联系电话号码备 注填表人： 联系电话： 填表时间： 医疗机构传染病

7、防治工作情况检查表机构名称 法定代表 地 址 联系电话 一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度 有 无（二）负责传染病疫情报告人员（名单） （三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训 有 无（四）疫情报告方式：网络直报、报告卡、电话 （五）传染病防治：门诊日志有 无 登记 齐全 不全传染病疫情登记簿有 无 报告卡有 无（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报 有 无二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序 有 无；（二）专（兼）职消毒人员 有 无；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录 有 无（四）医务人

8、员手卫生消毒效果监测记录 有 无（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 是 否 ；三、医疗废物管理（一）废物管理制度 有无（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有无（三）相关法律及专业知识培训 有无（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准 是否2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签） 是否3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器 是否（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有无 （六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求 是 否（七）医疗废物登记资料 有无若有，登记内容有无以下项目：医疗废物的来源 种类 重量（数量） 交接时

9、间 处置方法 最终去向 经办人签名（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是否（九）医疗废物是否交废物处理中心处理 是否如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁 是否2、有无再次使用 是否3、感染性废物是否进行消毒处理 是否 医疗机构负责人签名（盖章）： 检查人员签名： 年 月 日医 疗 广 告 监 测 表 医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）身份证号码医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊 疗 科 目床位数联 系 电 话广 告 发 布媒 体 类 别广告时间长 监测结论备注填表人： 年 月 日(盖章) 医疗广告监测情况汇总表单位名称(盖章) 自 年 月 日至 年 月 日监

10、测结果机构类别监测机构数监测不同媒体的广告数广播违法违规发布广告数电视违法违规发布广告数报纸违法违规发布广告数合计全民民营其它广播电视报纸户外其他合计非法发布篡改内容科室名义新闻资讯专题讲座其他变相合计非法发布篡改内容科室名义新闻资讯专题讲座其他变相合计非法发布篡改内容科室名义新闻资讯专题讲座其他变相合计医院三级二级一级其中中医院乡镇卫生院街道卫生院门诊部社区卫生服务站其他医疗机构合 计填表人： 填表日期： 汝南县公共场所被监督单位摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期人数/持证数量化等级填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全

11、称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。公共场所卫生管理情况检查表一、基本情况单位名称： 地 址： 法人代表（负责人）： 身份证号码： 经济性质： 组织机构代码： 联系电话： 邮政编码： 职工总数： 从业人员数： 营业面积： 主要经营项目：（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座 （2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅（3）体育场（馆） 游泳场（馆） （4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店)

12、 书店 （5）候车（机、船）室 公共交通工具 二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： , 检出病人数： , 因病调离人数： ；2、从业人员培训情况：应培训人数： , 实际培训人数： , 培训合格人数： 。三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是 否 ）2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是 否 ）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是 否 ）4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是 否 ）5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是 否 ）是否按要求进行清洗消毒（查

13、清洗消毒记录）；（是 否 ）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否 ）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否 ）8、其他情况： 被检查人： 检 查 人： 检查日期：集中供水单位摸底登记表填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日序号单 位 名 称单 位 地 址负责人联系电话供水类型供水人口日供水（吨）卫生许可证编号发证曰期职工数从业人数检测报告集中供水单位本底资料目录1、一般情况：（包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量）；2、业主个人身份证复印件；3、生活饮用水卫生许可证复印件（取得许可证单位提供）；4、卫生管理组织、制度等相关文件建立；5、从业人员有

14、效健康检查证明（复印件存档）；7、使用净水剂、供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（复印件）；2011年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价；9、管网分布图（突出标示本年度新增管网延伸图）。集中供水单位卫生管理情况检查表单位名称： 法定代表人（业主）姓名： 地 址： 一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（ ），是（ ）是否经过卫生部门审查验收：是（ ） 否（ ）2、是否持有有效卫生许可证：是（ ），否（ ）二、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）： 是（ ）否（ ）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（ ）

15、否（ ）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（ ）否（ ）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（ ）否（ ）、是否建立水污染时间报告制度 是（ ）否（ ）5、是否安排水质检验人员 是（ ）否（ ）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 否（ ），是（ ）水质净化设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）；是否设置水质消毒设施 否( ),是（ ）水质消毒设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室 否（ ），是（ ）水质检测是否正常开展 是（ ） 否（ ）四、供管水人员：1、供管水人员数 人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人五

16、、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1、使用涉水产品种类 种（名称 ）、批次 次，持有合格批次数 ；其中使用消毒产品种类 种，名称（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件数 六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存档 是（ ） 否（ ）2、日常水质检测记录或报告是否存档 是（ ）否（ ），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料 是（ ）否（ ），被检查人签名： 检查员签名：检 查 日 期 ： 放射诊疗单位摸底登记表填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期：辖区内放射诊疗单位名称责任人姓名开展放射诊疗活动项目机构许可证号是否核准医学影像科诊疗科目放射许可

17、证号放射诊疗单位本底资料目录1、开展放射诊疗科目：放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断；2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书复印件；3、放射工作卫生许可证或辐射安全许可证复印件；4、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件他和放射工作人员相关知识培训、个人健康监护（包括个人受照计量监测和健康体检等资料）等资料；5、放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单；6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告复印件；7、放射防护管理机构或组织、安全防护专（兼）职管理人员名单和管理制度、放射事件应急处理预案；8、属于配置许可管理的放射诊疗设备需提交大型医用设备

18、配置许可证明文件复印件；放射卫生工作情况检查表被监督单位（个人）： 地址： 法定代表人（负责人）姓名： 身份证号码： 一、射线装置的种类、数量：X射线影像诊断：普通X射线影像诊断设备 台，X射线CT影像诊断设备 台，乳腺影像诊断设备（含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR） 台， CR影像诊断设备 台 ，DR影像诊断 台，牙科影像诊断设备 台；二、放射诊疗许可情况：1放射诊疗许可证号： 2新发、变更、 延续、 注销日期： 年 月 日 有效期截止 年 月 日三、放射工作人员培训与健康监护：1职工总数： 放射工作人员数： 持有放射工作人员证数： 2放射工作人员职业健康档案：全部建立 部分建立 未建立3上

19、岗 前：培训人数; 应体检人数: 实体检人数: 检出职业禁忌人数： 4在岗期间：培训人数： 应体检人数: 实体检人数： 检出疑似放射病病人数： 检出职业禁忌或健康损害人数： 调离人数： 5离 岗 时：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病病人数： 6应急体检：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病病人数： 7现有放射病病人数： 本年度新确诊人数： 死亡病人数： 四、放射工作人员个人剂量监测：1放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立 部分建立 未建立2个人剂量应监测人数： 实监测人数： 个人剂量20mSv人数： 五、放射工作人员及患者防护：1、放射工作人员工作期间是否配备必要的防护器材（

20、如：铅橡皮手套、铅围裙及铅玻璃眼镜等）是 否 2、患者个人防护用品：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件被检查人签字： 检查人签字： 检查日期： 学校卫生被监督单位本底情况摸底表填报单位： 单位负责人： 填表人：学校名称地 址法人/负责人电话学校类别住宿学校供水形式校医室校医（人）学生数教职员工数厕所蹲位数男/女小学中学总数男女学校卫生分户档案目录一、基本情况学校名称：学校地址：法人(负责人)： 身份证号：联系电话： 教职工人数： 学生总人数：男 生： 女 生：二、学校类别三、办学性质四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所 5、游泳场所6、美

21、容美发场所7、校医院(校医室) 8、其他五、饮用水卫生基本情况六、传染病防控措施落实情况学校卫生现场检查表学校名称： 联系电话： 负责人： 身份证号： 教职工人数： 学生人数： 其中男： 女： 一、传染病管理1、是否设置校医室（ ）；若设置，是否符合要求（ ）。2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（ ），是否将传染病纳入学校年度工作计划（ ）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（ ）。（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名： ）；是否有传染病登记簿（ ）。4、防治措施：是否按规定开展健康教育课（ ）。学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位 ）；是否对学生进行健康知识和传