国际疾病分类与应用

1、 一疾病诊断相关分组（DRGs） 二、首页填写与主诊断的选择 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治 疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊 断组进行管理的体系。断组进行管理的体系。 以患者的以患者的住院医疗服务产出为中心住院医疗服务产出为中心、精细化管理精细化管理工具工具 DRGs的应用： 医疗服务质量医疗服务质量绩效评价绩效评价 医疗医疗费用管理费用管理：DRGs

2、-PPSDRGs-PPS（ - - P Prospective rospective P Payment ayment S Systemystem）“疾病诊断相关分组预付费制疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊诊 断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGsDRGs概念及应用概念及应用 分类轴心 信息/数据 病情严重程 度及复杂性 主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、个体因素（如年龄、 性别、新生儿的出生体重等）性别、新生儿的出生体重等） 医疗需要及 使用强度 手术室手术室手术、非手术室手术、非手术室手术

3、/ /操作、其他辅助的医、其他辅助的医 疗和护理服务（如疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO 等）等） 医疗结果 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 资源消耗 医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间 编码系统 诊断：ICD-10 手术操作：ICD-9-3-CM 数据来源 病案首页病案首页 DRGsDRGs分组的数据需求分组的数据需求 最基础的数据 20142014版版“BJ-DRGs”BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为分组程序将各类临床病例分为2626个个MDCMDC共计共计 751751个个DRGDRG组组，较，较2013

4、2013版本版本DRGDRG组数有所增加，分组规则更加细致组数有所增加，分组规则更加细致 BJ-DRGsBJ-DRGs分组路径分组路径 维度指标评价内容 能力 DRG组数治疗病例所治疗病例所覆盖覆盖疾病类型的疾病类型的范围范围 病例组合指数(CMI值)各学科治疗病例的平均各学科治疗病例的平均技术难度技术难度水平水平 学科发展均衡性专业缺失及专业能力指数情况专业缺失及专业能力指数情况 总权重数住院服务总产出住院服务总产出 效率 费用消耗指数治疗治疗同类疾病同类疾病所花费的费用所花费的费用 时间消耗指数治疗治疗同类疾病同类疾病所花费的时间所花费的时间 安全低风险组死亡率 疾病本身导致疾病本身导致死

5、亡概率极低死亡概率极低的病例死亡的病例死亡 率率 DRGs评价的内容和指标 低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全 中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量 某个DRG的费用权重 权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差异 病情越复杂，往往治疗成本越高病情越复杂，往往治疗成本越高 某个医院的病例组合指数（CMI） CMICMI值是某个医院的例均权重值是某个医院的例均权重 CMICMI值跟医院收治的病例类型有关值跟医院收治的病例类型有关 CMICMI值高被认为是医院收治病例的评价难度较大值高被认为是医院收治病例的评价难度较

6、大 指标计算方法指标计算方法 医疗服务绩效综合评价排名医疗服务绩效综合评价排名 机构名称病例数CMI DRG 组数 费用消 耗指数 时间消 耗指数 低风险 死亡率 综合 分值 综合 排名 全市全市1 15245241 11 10.050.05 三级综合三级综合1.031.036106100.970.970.940.940.040.04 二级综合二级综合4122004122000.960.964024020.910.911.091.090.130.13 北京大学第三医院95253952531.091.097210.920.920.830.8301.3401.3401 1 北京协和医院北京协和医院

7、81277812771.216906900.960.960.890.8901.3241.3242 2 北京友谊医院57022570221.031.036786780.80.820.030.031.3171.3173 3 宣武医院47231472311.051.056676670.960.960.860.8601.2851.2854 4 北京大学第一医院北京大学第一医院78948789480.980.987331.081.080.850.850.050.051.2831.2835 5 北京朝阳医院80561805610.950.957067060.890.890.920.920.020.021.

8、2761.2766 6 北京大学人民医院70794707941.071.077057051.021.020.930.930.020.021.2741.2747 7 北京天坛医院39705397051.041.046376370.810.810.920.920.030.031.2661.2668 8 北京安贞医院北京安贞医院65869658691.091.096456450.980.980.870.870.010.011.2661.2669 9 通州区潞河医院通州区潞河医院35211352111 16626620.830.830.950.950.020.021.2631.2631010 北京儿童

9、医院705900.780.785510.920.920.790.010.011.221.221 1 首都儿科研究所附属首都儿科研究所附属 儿童医院儿童医院 26739267390.810.814614611.171.170.950.950 01.081.082 2 北京嫣然天使儿童医北京嫣然天使儿童医 院院 7267260.840.8414141.181.181.131.130 00.690.693 3 内部科室病例数 DRGs组数CMI 费用消耗 指数 时间消耗 指数 低风险组 死亡率(%) 儿童重症监护病房儿童重症监护病房39339377774.230.970.970.690.690 0

10、心脏外科病房心脏外科病房86786750502.912.910.890.890.90.90 0 神经外科病房神经外科病房57357354542.082.081.151.150.830.830 0 新生儿重症监护病房新生儿重症监护病房56656681811.421.421.571.571.51.50 0 新生儿外科病房新生儿外科病房72272277771.421.420.720.720.920.920 0 呼吸二科病房呼吸二科病房1792179288881.361.361.211.210.820.820 0 骨科一病房骨科一病房92092040401.281.280.890.891.081.08

11、0 0 肿瘤科病房肿瘤科病房48348366661.221.221.021.020.720.720 0 感染内科病房感染内科病房91191180801.211.211.511.511.251.250 0 感染内科特需病房感染内科特需病房55855852521.091.092.422.420.730.730 0 胸外科病房胸外科病房93493440401.051.051.111.110.780.780 0 呼吸病房呼吸病房1025102551510.950.950.860.860.620.620 0 普外科病房普外科病房205020501101100.940.940.780.780.850.85

12、0 0 综合病房综合病房122312231260.930.932.652.650.60.60 0 风湿免疫病房风湿免疫病房2160216063630.930.930.910.910.830.830 0 呼吸科病房呼吸科病房1106110654540.90.91.231.230.870.870 0 新生儿内科病房新生儿内科病房1830183044440.90.91.931.931.491.490 0 心脏内科病房心脏内科病房1861186162620.880.881.571.571.131.130 0 耳鼻喉病房耳鼻喉病房2648264869690.840.840.670.540.540 0 血

13、四血四1262126254540.840.840.710.710.470 0 20162016年北京儿童医院科室年北京儿童医院科室DRGsDRGs评价指标评价指标 一、疾病诊断相关分组（DRGs） 二、首页填写与主诊断的选择 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3 完善首页目的 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精 细化、信息化管理水平（绩效管理） 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管 理，便于统计分析（质控） 为付费方式改革提供技术基础 为与DRGs接轨做准备 DRGs-PPs 患者基本信息患者基本信息 诊疗信息诊疗信息 诊疗信息诊疗信息 费用信息费用信息 管理信息管理信息 管理信息

14、管理信息 项目填写齐全、准确项目填写齐全、准确 病案首页数据常见错误 23 基本信息 医疗信息 管理信息 部分项目填写说明 年龄：年龄： 年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄 年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式分数形式表示表示 2 2 年龄不足年龄不足1 1天的新生儿，填写天的新生儿，填写* * *小时。小时。 年龄不足年龄不足1 1周岁的（周岁的（1 1月月-12-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和月）患儿，按照实足年龄的月龄和

15、日龄填写：如日龄填写：如2 2月月1515天。天。 15 30 2 2月月1515天天 1616天天 2020小时小时 部分项目填写说明 新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重： 从出生到从出生到2828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0天天 产妇病历产妇病历应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重” 新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿 入院体重入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到要求

16、精确到1010克克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克克 部分项目填写说明 入院时间：入院时间： 指患者指患者实际实际入入病房病房的接诊时间的接诊时间 出院时间：出院时间： 指指患者患者治疗结束或终止治疗离开病治疗结束或终止治疗离开病 房房的时间的时间 其中其中死亡患者是指其死亡患者是指其死亡时间死亡时间 记录时间应精确到分钟记录时间应精确到分钟 -住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第八条 * * 影响住院天数的准确性影响住院天数的准确性 * * 应与死亡记录的死亡时间一致应与死亡记录的死亡时间一致 部分项目填写说明 出

17、院诊断出院诊断 指患者指患者出院时出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出 的最终诊断。的最终诊断。 主要诊断主要诊断 指患者指患者出院过程出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多， 住院时间最长的疾病诊断。住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。产科的主要诊断指产科的主要

18、并发症或伴随疾病。 主要诊断的选择总则 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3 主要诊断选择细则（1） 如果临床表现是某种疾病的严重后果，或 是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表 现为主要诊断 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血压期 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 又如：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症 主要诊断选择细则（2） 对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要 诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 主要诊断选择细则（3） 内部损伤伴有浅表性损 伤或开放性伤口时，以 内部损伤作为主要诊断 颅骨和面骨骨折伴随有

19、颅内损伤，以颅内损伤 作为主要诊断 骨折伴随有同一部位的 开放性伤口，以骨折为 主要诊断 主要诊断选择细则（4） 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病 因诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的， 选择合并疾病名称 例：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 选择：胃溃疡伴出血 又如：肾输尿管结石、慢性阻塞性肺疾病急性 加重等 主要诊断选择细则（5） 恶性肿瘤主要诊断的选择 首次就医，以恶性肿瘤为主要诊断，未指明原发部 位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 再次住院则按情况选择：肿瘤复发，以肿瘤为主要 诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤 为主要诊

20、断，放、化疗为次要诊断 主要诊断选择细则（6） 妇产科主要诊断的选择总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三 个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断 例1： 临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：前置胎盘伴出血 其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 主要诊断选择细则（7） 以某种症状、体征和检查结果而住院，出 院时仍未能确诊，可以以这个症状或结果 为主要诊断。除此之外症状、体征不能做 主要诊断 例：意识障碍待诊 例：缄默状态 R编码一定要查看分类于本章的症状体征是否已经指明了病因，如果是则要选 择这个病因作为主要编码，症状、体征可省略编码；

21、如果这些症状体征本身代 表医疗中的重要问题，可以补充说明疾病的严重程度时，其症状体征可以选择 性作为附加编码 颅内恶性肿瘤 C72.904（主要编码） 意识障碍 R32xx01（附加编码） 主要诊断选择细则（8） 因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可 疑诊断为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变 注意医疗纠纷风险的防范 主要诊断选择细则（9） 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如 果有合并疾病名称，则选择合并疾病为主 要诊断 例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1) 如果没有合并疾病名称及编码，而且国际疾病分 类中对急

22、慢性情况有分别名称（或编码），则 选择急性病为主要诊断（假定分类） -例如：慢性胆囊炎急性发作 主要诊断选择原则(10) 例：野生菌中毒伴急性 肝损伤、重度意识障碍 主要诊断：野生菌中 毒 其它诊断：急性肝损 伤 重度意识障 碍 主要诊断选择细则（11） 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手 术治疗的疾病相一致 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术 先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补 术 肺恶性肿瘤-肺楔形切除术 主要诊断选择细则（12） 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其它诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择细则（13） 举例：

23、 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择总结 主要诊断选择首要关注来院目的，在医院 做了什么 疾病分类原则会对主要诊断选择产生影响 主要诊断需要与其它诊断和手术操作配合 复杂情况可能导致主要诊断选择出现差异 和不稳定，不走极端，不求100%准确，但 应做到95% 将将“出院诊断出院诊断”与与 入院诊断入院诊断 进行对应比较，按照进行对应比较，按照“出院诊断出院诊断 ”在患者在患者入院时是否已具有入院时是否已具有，分为：，分为： 1. 1. 有入院时已明确有入院时已明确 2. 2. 临床未确定入院时可疑临床未确定入院时可疑 3. 3. 情况不明入院前有但不知道，住院后发现情

24、况不明入院前有但不知道，住院后发现 4. 4. 无住院期间发生无住院期间发生 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 部分项目填写说明部分项目填写说明 入院病情的正确选择入院病情的正确选择 应为应为4 4 应为应为3 3 心肌损害：心肌损害：患儿2月27日入院，入院前无心肌酶异常，3月1日查肌酸肌酶同工 酶高26U/L，3月5日复查仍高34U/L，3月6日主治医师查房诊断“心肌损害” 入院时不存在，住院期间发生应选择4 卵圆孔未闭：卵圆孔未闭： 入院前有但不知道，住院后发现（超声心动图检查），选择3 * * 医生根据实际情况

25、判断选择，病历记录提供依据医生根据实际情况判断选择，病历记录提供依据 部分项目填写说明部分项目填写说明 由编码员填写由编码员填写 部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病 理结果。理结果。 填写住院期间最主要的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。 部分项目填写说明 一、疾病诊断相关分组（DRGs） 二、首页填写与主诊断的选择 三、ICD-10 四、ICD-9-CM-3 ICD最早用于最早用于死亡统计死亡统计 ICD自第六次修订以后，加入了对自第六次修订以后，加入了对医院疾

26、医院疾 病的分类。病的分类。 特别是从第九次修订起，更加照顾到了特别是从第九次修订起，更加照顾到了医医 院疾病统计、医疗管理和医疗付款院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面等方面 的需要，这种演变拓宽了的需要，这种演变拓宽了ICD的用途。的用途。 ICD-10的修订，在其内容上增补得更加的修订，在其内容上增补得更加 详细，更能反映当前医学发展的现状，但详细，更能反映当前医学发展的现状，但 在使用操作方面也变得更为复杂，其变化在使用操作方面也变得更为复杂，其变化 最大的是最大的是引进了字母引进了字母，形成字母数字混合，形成字母数字混合 编码。编码。 国际疾病分类 （ICD）疾病 名称 诊断 名称

27、国际疾病命名 （IND) 43 临床诊断与疾病分类名称的区别 临床诊断名称分类名称 （左、右、双）老年性 白内障 老年性白内障 （H25.901) 乳房浸润性小叶癌乳房恶性肿瘤(C50.902) 高血压级（极高危组、 高危组） 高血压级(I10XX05) 上消化道出血、食管静 脉曲张破裂、肝硬化 肝硬化伴食管静脉曲张 破裂出血(K74.608) 瘢痕子宫妇科: N85.805 产科:O34.201 疾病命名：疾病命名： 疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使是给疾病起一个特定的名称，使 之可以区别于其它疾病。之可以区别于其它疾病。 理想的疾病名称，应既能反映疾病的内在理想的疾病名称，应既

28、能反映疾病的内在 本质或外在表现的某些特点，又是唯一性本质或外在表现的某些特点，又是唯一性 的。的。 疾病名称结构：疾病名称结构：病因病因+部位部位+临床表现临床表现+病病 理理 疾病分类： 疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、 临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分 组，使其成为一个有序的组合。组，使其成为一个有序的组合。 在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归 纳为四大类，纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包即病因、部位、临床表现（包 括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、括

29、：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、 急慢性、发病时间等）和病理急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾，因此国际疾 病分类称之为多轴心分类病分类称之为多轴心分类。 疾病命名与疾病分类的内在联系：疾病命名与疾病分类的内在联系： 疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就 无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最 详细的分类表。反而言之，将一个疾病分类 表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一 个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就 是一个疾病命名表了。 ICD-10的基础知识的基础知识 ICD-10的结构的结构 ICD-10由三卷组成，第一卷为由三卷组成，第一卷为类目表类目表，第，第 二卷为指导手册，第

30、三卷为字母顺序索引二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引 类目类目：指三位数编码，包括一个字母和两位：指三位数编码，包括一个字母和两位 数字。例如：数字。例如：A01 伤寒和副伤寒。伤寒和副伤寒。 亚目亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位：指四位数编码，包括一个字母、三位 数字和一个小数点。例如：数字和一个小数点。例如：A01.0 伤寒；伤寒； A01.1 副伤寒甲；副伤寒甲；A01.2副伤寒乙。副伤寒乙。有的亚有的亚 目为若干个目为若干个3位数类目的共用亚目，此时无位数类目的共用亚目，此时无 论在第一卷或第三卷中，都会列出一个表，论在第一卷或第三卷中，都会列出一个表， 以避免重复。以避免重复

31、。 细目细目：指五位数编码，包括一个字母、四位：指五位数编码，包括一个字母、四位 数字和一个小数点。如：数字和一个小数点。如：S02.01顶骨开放顶骨开放 性骨折。性骨折。 细目是选择性使用的编码细目是选择性使用的编码，它提供一个与，它提供一个与 四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特 异性更强。他们出现在第十三章肌肉骨骼异性更强。他们出现在第十三章肌肉骨骼 系统和结缔组织疾病、第十九章损伤、中系统和结缔组织疾病、第十九章损伤、中 毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病毒和外因的某些其他后果和第二十章疾病 和死亡的外因中。和死亡的外因中。对于第十九章中表示骨对于

32、第十九章中表示骨 折开放性或闭合性的细目编码，必须使用，折开放性或闭合性的细目编码，必须使用， 不是选择性编码不是选择性编码。例如：髌骨开放性骨折，。例如：髌骨开放性骨折， 应编码应编码S82.01。 残余类目残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题（剩余类目）：指含有亚目标题 “其他其他”和和“未特指未特指”字样的亚目。例如：字样的亚目。例如： K81.8其他胆囊炎，其他胆囊炎，K81.9 胆囊炎，未特指。胆囊炎，未特指。 残余类目是分类那些不能归类到该类目其残余类目是分类那些不能归类到该类目其 他特指亚目的疾病。在他特指亚目的疾病。在ICD-9中，这些疾病中，这些疾病 特定分类在特定分类在 .8和和 .9，因此也称，因此也称.8和和 .9为残为残 余类目。在余类目。在ICD-10中，这些疾病绝大多数中，这些疾病绝大多数 还是分类在还是分类在 .8和和 .9；但也有例外，如：；但也有例外，如： K86.1 其他慢性胰腺炎。其他慢性胰腺炎。 A00-B99 C00-D48 D50-D89 E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L