透析患者的尿酸代谢

1、透析患者的尿酸代谢透析患者的尿酸代谢 2014-05-10 血液净化论坛 之 尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1 高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3 血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4 CKD患者与尿酸患者与尿酸5 目录目录 尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1 高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3 血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4 CKD患者与尿酸患者与尿酸5 目录目录 n 尿酸的来源 尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物 人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径 内源性：内源性：由体内核蛋

2、白分解由体内核蛋白分解 代谢产生，约占总量代谢产生，约占总量80% 外源性：外源性：由摄入的富含嘌呤由摄入的富含嘌呤 食物分解代谢产生食物分解代谢产生 尿酸主要经肠道尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏、肾脏 (2/3)排泄排泄 尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1 高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3 血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4 CKD患者与尿酸患者与尿酸5 目录目录 尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，血尿酸是嘌呤代谢的产物，属于弱酸，血PH值时，值时， 98%的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿酸盐的饱的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中，尿酸盐的饱 和度是

3、男和度是男 416mol/l(7mg/dl)。 高尿酸血症（高尿酸血症（HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日）指正常嘌呤饮食状态下，非同日 两次空腹血尿酸水平，男两次空腹血尿酸水平，男 420mol/l(7mg/dl)，女，女 360mol/l(6mg/dl)。 n 高尿酸血症 尿酸排泄不良型：尿酸排泄不良型： 尿酸排泄尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率6.2 ml/min。 混合型：混合型： 尿酸排泄尿酸排泄0/51mgkg-1h-1，尿酸清除率，尿酸清除率10为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型; 381mol/L,

4、患者死亡率风险 比为1.87(P5.5 mg / dL89阳性预测值发生原发性高血压阳性预测值发生原发性高血压 血清尿酸血清尿酸3个月的患者共个月的患者共985名患者，前瞻性研究腹膜透名患者，前瞻性研究腹膜透 析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系。析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系。 分组：分组：男： 女： 男： 女： 男： 女： n 腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率的关系: 平均随访个月（最长个月），研究发现第平均随访个月（最长个月），研究发现第1 1组、第组、第3 3组较第组较第2 2组累及生组累及生 存率、心血管并发症生存率明显下降。存率、心血管并发症生存率明显下降。 A

5、m J Kidney Dis. 2013(13)01222-5 n 透析患者与血尿酸水平: 高尿酸血症：一般认为尿酸水平和高尿酸血症发生率偏高高尿酸血症：一般认为尿酸水平和高尿酸血症发生率偏高 主要是在透析不充分和新开始透析患者中。尿酸的分子量主要是在透析不充分和新开始透析患者中。尿酸的分子量 为为168000，虽大于肌酐的分子量，虽大于肌酐的分子量113000，但透析清除率显，但透析清除率显 著高于肌酐清除率。所以对于血液透析患者的高尿酸血症著高于肌酐清除率。所以对于血液透析患者的高尿酸血症 ，给予充分透析可显著降低透析前、后高尿酸血症的发生，给予充分透析可显著降低透析前、后高尿酸血症的发生

6、 率。率。 低尿酸血症：低尿酸血症：尿酸的产生很大程度依赖于饮食，改善患者尿酸的产生很大程度依赖于饮食，改善患者 营养状况有助于纠正低尿酸血症。营养状况有助于纠正低尿酸血症。 尿酸生成与代谢尿酸生成与代谢1 高尿酸血症与发病机制高尿酸血症与发病机制2 高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害3 血液透析与尿酸水平血液透析与尿酸水平4 目录目录 CKD患者与尿酸患者与尿酸5 n CKD高尿酸血症治疗： CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石（包 括尿酸结石）的发生率低，仅约为括尿酸结石）的发生率低，仅约为0.5%1.0%。 CRF患者若无细胞外容积

7、的减少，通过增加残留有功能的患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的 肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多（肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸多（10mg/dl），血），血 肌酐升高与血尿酸升高不成比例。肌酐升高与血尿酸升高不成比例。 另外，此时肾皮质、髓质溶质梯度己不复存在或显著减另外，此时肾皮质、髓质溶质梯度己不复存在或显著减 弱，尿酸盐沉积的可能性较小。弱，尿酸盐沉积的可能性较小。 故一般不主张应用别嘌呤醇来预防尿酸肾病和痛风性关故一般不主张应用别嘌呤醇来预防尿酸肾病和痛风性关 节的发生，节的发生，CRFCRF时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌范围时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌

8、范围 。 n CKD高尿酸血症治疗: 然而大量研究结果显示高尿酸血症过度激活肾内然而大量研究结果显示高尿酸血症过度激活肾内RASRAS，抑制，抑制NONO的产生，的产生， 产生肾小动脉血管内皮细胞损伤，损伤肾小球血管的自身调节、引起产生肾小动脉血管内皮细胞损伤，损伤肾小球血管的自身调节、引起 肾皮质收缩，导致肾小球高血压，高尿酸血症已成为肾脏疾病的独立肾皮质收缩，导致肾小球高血压，高尿酸血症已成为肾脏疾病的独立 危险因素。危险因素。 此外，此外，高尿酸血症与高血压的发生密切相关，也是心血管疾病的独立高尿酸血症与高血压的发生密切相关，也是心血管疾病的独立 危险因素；危险因素； 高尿酸血症肾损害并

9、非仅因尿酸或尿酸盐沉积于肾间质、肾小管或尿高尿酸血症肾损害并非仅因尿酸或尿酸盐沉积于肾间质、肾小管或尿 道所致；道所致； 故不少肾脏病学者对上述观点故不少肾脏病学者对上述观点CRFCRF患者高尿酸血症处理思路提出异议。患者高尿酸血症处理思路提出异议。 n CKD患者高尿酸血症的治疗: 别嘌呤醇延缓别嘌呤醇延缓CKDCKD患者肾功能恶化患者肾功能恶化 设计：设计：5454个有高尿酸血症个有高尿酸血症CKD(Scr120400mol/L)CKD(Scr120400mol/L)； Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):5

10、1-59Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):51-59 * *SCr150 mol/LSCr150 mol/L别嘌呤醇别嘌呤醇200mg/d200mg/d 治疗组治疗组( (别嘌呤醇别嘌呤醇100200mg/d)100200mg/d) 对照组（继续常规治疗）对照组（继续常规治疗） 分组分组 隨访隨访1212个月个月 结果：结果： 治疗组治疗组4/254/25例（例（16%16%）、对照组）、对照组12/2612/26例（例（46.1%46.1%）, ,进入进入 终点（终点（Scr 40%Scr 40%和透析），和

11、透析），P P值值=0.015; =0.015; 治疗组血尿酸从下降为，治疗组血尿酸从下降为，p p值值0.001;0.001; 1.1. SCrSCr治疗组为治疗组为17617681mol/L,81mol/L,对照组对照组25525585mol/L,p85mol/L,p 值值0.08;4.0.08;4.两组血压无差异。两组血压无差异。 Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):51-59Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):51-59 结

12、论：结论： 别嘌呤醇显著降低轻至中度别嘌呤醇显著降低轻至中度CKDCKD患者血尿酸，且是安全的。患者血尿酸，且是安全的。 短期覌察对短期覌察对CKDCKD患者有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用。患者有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用。 仍需更多前瞻性的大规模的循证医学临床证据，并研究其长仍需更多前瞻性的大规模的循证医学临床证据，并研究其长 期疗效。期疗效。 Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):51-59Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1)

13、:51-59 n CKD患者高尿酸血症的治疗: 别嘌呤醇对别嘌呤醇对CKD进展和心血管风险的疗效进展和心血管风险的疗效 设计：设计：113例例CKD患者，患者，eGFR60ml/min。 Clin J Am Soc Nephrol 2010 Aug ;5(8):1388-93 治疗组（别嘌呤醇治疗组（别嘌呤醇100mg/d） 对照组（继续常规治疗）对照组（继续常规治疗） 分组分组随访随访2424个月个月 结果：结果： 血尿酸和血尿酸和C C反应蛋白治疗组显著性反应蛋白治疗组显著性 eGFReGFR治疗组治疗组，对照，对照 治疗组减少心血管事件治疗组减少心血管事件71%71%，减少住院风险率，减少住院风险率62%62% 结论：结论： 本研究显示，对本研究显示，对CKDCKD高尿酸血症的别嘌呤醇治疗可显著降低血高尿酸血症的别嘌呤醇治疗可显著降低血 尿酸、可减轻炎症反应，不受病人年龄、性别和糖尿病的尿酸、可减轻炎症反应，不受病人年龄、性别和糖尿病的 影响别嘌呤醇治疗可延缓肾功能的恶化，且可显著减少影响别嘌呤醇治疗可延缓肾功能的恶化，且可显著减少CKDCKD 高尿酸血症患者的心血管风险。高尿酸血症患者的心血管风险。 Clin J Am Soc Nephrol 2010 Aug ;5(8):1388-93 n 小结