医学交流课件：哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化

1、 哮喘和肺功能：从儿童到成年 的变化 评估胸廓重构 1986年， 1000名儿童 中有30例胸廓 重构的患者 支气管舒张前FEV1 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 正常发育生长受限 正常发育+早期肺功能下降生长受限+早期肺功能下降 年龄（岁） 年龄（岁） 年龄（岁） 年龄（岁） 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 仅基于支气管舒张前FEV1值 FEV1平台期 正常发育 早期肺功能下降 生长受限 生长受限+早 期肺功能下

2、降 FEV1(占正常最大值比例%) 2期 3期 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 占病人比例（%） 正常发育发育受限+早期肺功能下降仅发育受限 949名持续性轻中度哮喘儿童中684例FEV1 的增长情况 正常发育+早期肺功能下降 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 0 5 10 15 20 25 30 35 40 哮喘且生长 受限组 哮喘但发育 正常组 不同分组中达到COPD肺功能诊断标准的患者比例 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:18

3、42-52. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 入组时高体重指数 (OR 1.39; P = 0.02) 母亲怀孕期间高吸烟率 (OR 2.33; P = 0.04) 实验期间未受累日增加(OR, 1.01; P = 0.03) 正常发育并早期肺功能下降患者特点 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 入组时FEV1更低(OR, 0.86; P0.001) 支气管舒张剂反应更差 (OR, 0.91; P0.001) 气道高反应性增强(OR, 0.61; P = 0.008) 男性更多见 (OR,

4、 8.18; P0.001) 入组时年龄更小(OR, 0.55; P0.001) 父母教育水平低 (OR, 0.43; P = 0.01) 更易缺乏维生素D(OR, 2.15; P = 0.03) 强的松疗程更长 (OR,每个额外疗程为 4.12; P = 0.03) 生长发育受限患者特点 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 入组时FEV1更低(OR, 0.85; P0.001) 支气管舒张剂反应更差(OR, 0.91; P0.001) 气道高反应性增强(OR, 0.66; P = 0.00

5、8) 男性更多见 (OR, 3.07; P0.001) 父母教育水平低 (OR, 0.43; P = 0.01) 入组时皮肤试验阳性者更多(OR 2.42; P = 0.03) 实验期间很少入院治疗 (OR, 0.26; P = 0.02) 生长发育受限并肺功能早期下降患者特点 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 儿童期肺功能受损、男性、母亲怀孕期吸烟、泼尼松的过度使用和 皮肤多种过敏阳性都是肺功能增长受限和早期下降的高危因素 持续性哮喘和肺功能增长受限儿童，在成年早期发生不可逆性气流 受限

6、和COPD的风险增加 研究结果不能证明，哮喘造成或影响肺功能的增长或下降 遗传因素、早产、儿童期呼吸道感染、环境暴露等危险因素是不可 干预分析的 摘要 M.J. McGeachie et al. N Engl J Med 2016;374:1842-52. 可干预因素 不可干预因素 这是最新的证据吗？ 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 慢阻肺的患者在10岁的时候气道阻塞已经存在. Tai A et al Thorax 2014; 69: 805-10 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 泼尼松龙治疗之后FEV1与哮喘患病年限关系 n = 89 y = -0.82 x +108.1 r = -0.

7、47 p 0.001 Duration of asthma (years) FEV1 % predicted Brown et al. Thorax 1984; 39:131-136. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 哮喘对肺功能的影响 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 020406080 Normal Asthma Asthmatic Smokers 正常人 哮喘患者 哮喘吸烟者 年龄 (年) FEV1/Ht3 (L/m3) Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K, Eur J Respir Dis 1987; 70:171-179. 哮喘和肺功能：从儿童到成年

8、的变化 Oswald H et al. Peds Pulmo 23:14-20, 1997 患者7岁到35岁期间肺功能变化情况 喘息性支气管炎 正常人 哮喘患者 重症哮喘 100 90 80 70 60 71014212835 年龄（岁） FEV1/FVC (%) 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 哮喘患者FEV1的下降特点 0.3 0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 20304050607080 年龄（岁） 身高化 FEV1 (年) 正常人 哮喘患者 20 ml/年 48 ml/年 P1 次患者 % FEV1/FVC 比率 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 0123456

9、789101112 - 1 .2 - 1 .0 - 0 .8 0 .6 0 .4 0 .2 0 .0 0 .2 0 .4 正常人 迟发症状者 持续症状者* * * * p0.05 vs. ne 正常人 p0.05 vs. late p0.05 vs. never, late and persistent 平均(SE) * 肺功能随时间变化 Tucson Childrens Respiratory Study Z 评分 年龄 (岁) * * * * 哮喘的不治疗和肺功能 发育受限具有相关性 早期短期发作 正常人，晚期发作和持续发作 晚期发作 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 在疾病初期，对肺功能

10、的 影响似乎更明显 Fernando Martinez N Engl J Med 2016;375:871-8 有什么措施可以改善？ 表格2.儿童时期肺功能四分点和26至32岁期间FEV1/FVC的关系 婴儿期FRC最大速度的四分点 支气管舒张后的FEV1/FEV 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 随哮喘急性加重次数增多肺功能下降 Bai T. Eur Respir J 2007;30:452-456 P0.05 19 每年FEV1变化 mL/年 0 10 20 30 50 40 极少发生 急性加重 频繁发生 急性加重加快肺功能的下降 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 -5% -10% 0 没

11、有急性加重 P0.003 泼尼松治疗急性加重 P0.001 急性发作急诊治疗 P0.02 使用支气管舒张剂后FEV1变化 布地奈德 安慰剂 临床控制不理想 和急性加重、肺功能的加速下降有关 OByrne PB et al. Am J Respir Crit Care Med 2009: 1;179(1):19-24 长期持续治疗减少急性加重次数 哮喘控制和临床效果 正常人 100% FEV1 时间（年） 0 采取治疗 哮喘的急性加重 研究假说 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 吸入激素明显减少急性加重吸入激素明显减少急性加重 吸入激素对于很少或者没有急性 加重的患者有什么效果呢？ 0,15 0

12、,2 0,25 0,3 0,35 00,511,522,53 正常人 (Devulapalli CS, ERJ 2004) 年龄 (年) tPPEF/tTotExp 来自挪威的队列研究 P = 0.012 ICS治疗的哮喘患者 非ICS治疗哮喘 NS 早期吸入糖皮质激素改善3岁以下儿童的肺功能 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 MEF40%TLC (Merkus JP, ERJ 2004) 小气道 年龄 (年) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 910111213141516 正常人 女孩 ?2受体舒张剂 治疗后 布地奈德治疗前 ?2受体舒张剂 治疗前 布地奈德治疗后 胸廓重

13、构? 治疗2年以上多项肺功能指标显著下降 吸入糖皮质激素的作用 12 10 8 6 4 2 0 每年 FEV1占预计值的比率变化 5 确诊哮喘后开始激素治疗时间 (年) Agertoft 361:1071. 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 药后FEV1 布地奈德 安慰剂 1年的改变3年的改变 * * *P0.0005 vs placebo 1.48% difference 0.88% difference Pauwels. Lancet. 2003;361:1071. Change in FEV1 (% predicted) 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 需要注意的是是否有纸质记录的药前

14、药后肺功能需要注意的是是否有纸质记录的药前药后肺功能 : 普米克和对照组治疗差值 =2.24 p0.001 =1.68 p0.001 =1.71 p0.001 FEV1 (%) 时间（年） 对照组 95%可信区间 Pauwels. Lancet. 2003;361:1071. 普米克 支气管舒张剂前的FEV1 从开始治疗的变化 不吸烟者支气管舒张后的FEV1 从开始治疗的变化 实线: 不吸烟者 虚线: 所有病人 FEV1 (%) 普米克 对照组 Pauwels. Lancet. 2003;361:1071. 时间（年） 95%可信区间 一项对181位13至 44岁初诊患者长达 25年随访研究 全部病人来自同一个 临床中心 非标准化治疗 随访患者不使用支气管舒张剂和下列相关: 第一次就诊时年龄较小 ( p 0.05) 第一次就诊时FEV1较高 ( p 0.01) 发病与治疗之间的延迟较短( p 0.05) (Panhuysen 1997) 早期干预 2016年调查的 1000名儿童中，未 发现相关胸廓重构 病例 哮喘和肺功能：从儿童到成年的变化 和正常儿童相比，哮喘儿童超过20年后FEV1下降更快 大约25%的患者超过20年后发展为不可逆气流受限，发展为 COPD患者