医院感染管理sop的制订与实施1022教学资料

1、 主要内容 什么是SOP？ 标准作业规程或标准操作规范（Standard Standard Operation ProcedureOperation Procedure, ,SOPSOP） 组织内部自行撰写的一种工作准则组织内部自行撰写的一种工作准则 将某一件事以文件的形式、统一的格式描述出将某一件事以文件的形式、统一的格式描述出 来来 标准操作步骤和要求标准操作步骤和要求 执行人员的操作指南，监督人员的检查依据执行人员的操作指南，监督人员的检查依据 为什么要用SOP管理？ 长期经验的积累和优化长期经验的积累和优化 避免技术因人员流动而流失避免技术因人员流动而流失 新人培训后快速掌握先进技术新

2、人培训后快速掌握先进技术 根据标准，易于追查不良产品的原因根据标准，易于追查不良产品的原因 规范化管理，节约管理成本规范化管理，节约管理成本 为什么要制订和实施为什么要制订和实施SOPSOP？ 法规要求法规要求 医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更 新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工 作实际的作实际的标准操作规程（标准操作规程（SOPSOP） -预防与控制医院感染行动计划预防与控制医院感染行动计划 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，

3、各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医制定并落实医 院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范 和工作标准和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐 药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 -医院感染管理办法医院感染管理办法 为什么要制订和实施为什么要制订和实施SOPSOP？ 学徒作坊式学徒作坊式工业化大规模生产工业化大规模生产 现代化工业管理的需要现代化工业管理的需要 为什么要制订和实施为什么要制订和实施S

4、OPSOP？ 完成各项诊疗操作的需要完成各项诊疗操作的需要 不能各行其事不能各行其事 必须规范各项操作程序，如护理操作手册，医必须规范各项操作程序，如护理操作手册，医 师诊疗操作手册等师诊疗操作手册等 需要建立科学、规范的工作流程需要建立科学、规范的工作流程 为什么要制订和实施为什么要制订和实施SOPSOP？ 临床试验的需要临床试验的需要 为确保试验结果质量，如临床队列研究为确保试验结果质量，如临床队列研究 确保研究资料真实可靠确保研究资料真实可靠 努力消除各种因素对试验结果的影响努力消除各种因素对试验结果的影响 尽可能降低临床试验的误差和偏差尽可能降低临床试验的误差和偏差 为什么要制订和实施

5、为什么要制订和实施SOPSOP 医院感染控制的需要医院感染控制的需要 临床医务人员如何进行感染病例的报告？临床医务人员如何进行感染病例的报告？ 医院感染专职人员如何进行感染高危因素监测？医院感染专职人员如何进行感染高危因素监测？ 普通手卫生和外科手卫生流程？普通手卫生和外科手卫生流程？ 耐药菌患者如何进行隔离治疗？耐药菌患者如何进行隔离治疗？ 职业暴露后的处理流程？职业暴露后的处理流程？ 为什么要制订和实施为什么要制订和实施SOPSOP 提高工作效率提高工作效率，减少失误，减少失误 由于工作人员不同的成长经历、性格、学识和由于工作人员不同的成长经历、性格、学识和 经验，决定了做事情的方式和步骤

6、各不相同。经验，决定了做事情的方式和步骤各不相同。 即使做事的方式和步骤相同，但做每件事的标即使做事的方式和步骤相同，但做每件事的标 准和度仍会有一些差异准和度仍会有一些差异 必须将细节进行量化和规范必须将细节进行量化和规范 ，如什么时候需，如什么时候需 要执行手卫生、如何进行要执行手卫生、如何进行 SOPSOP制订的原则制订的原则 标准化标准化 就是就是最优化最优化，是通过不同流程、不同方法的反，是通过不同流程、不同方法的反 复比较，经过不断实践积累和总结出来的操作复比较，经过不断实践积累和总结出来的操作 程序。程序。 手卫生手卫生SOP 手卫生揉搓手卫生揉搓6步，至少揉搓步，至少揉搓15秒

7、秒 SOPSOP制订的原则制订的原则 科学性科学性 以以循证医学循证医学为基础，作到证据充分为基础，作到证据充分 CRBSICRBSI预防的预防的SOPSOP -证据明确：使用浓度超过证据明确：使用浓度超过0.5%0.5%的氯己定乙醇的氯己定乙醇 溶液进行皮肤消毒，置管时使用最大防护屏障。溶液进行皮肤消毒，置管时使用最大防护屏障。 -证据缺乏：定期进行导管更换证据缺乏：定期进行导管更换 SOPSOP制订的原则制订的原则 证据充分证据充分 预防预防VAPVAP的的SOPSOP -证据明确：头部抬高位护理、经口腔插管证据明确：头部抬高位护理、经口腔插管 -证据缺乏：所有病人进行消化道去污染，每证据

8、缺乏：所有病人进行消化道去污染，每4848 或或7272小时更换呼吸机管道小时更换呼吸机管道。 预防预防SSISSI的的SOPSOP： -证据明确：术前即刻备皮，不要使用剃刀，以证据明确：术前即刻备皮，不要使用剃刀，以 防皮肤划伤；术前防皮肤划伤；术前2 2小时之内使用抗菌药物。小时之内使用抗菌药物。 -证据缺乏：术后使用抗菌药物大于证据缺乏：术后使用抗菌药物大于2424或或4848小时。小时。 SOPSOP制订的原则制订的原则 规范化规范化 量化：预防量化：预防VAPVAP床头抬高床头抬高30-4530-45；应常规进行应常规进行 气管导管气囊压力监测，气囊压力应保持在气管导管气囊压力监测，

9、气囊压力应保持在 25cmH25cmH2 2O O左右。左右。 细化：管路上的集水杯应保持最低位；口腔护细化：管路上的集水杯应保持最低位；口腔护 理理4 4- -6 6小时一小时一次。次。 SOPSOP制订的原则制订的原则 流程化流程化 从开始到结束，有详细的实施步骤，环环相扣，从开始到结束，有详细的实施步骤，环环相扣， 实现流水作业实现流水作业 最好有最好有流程图流程图 SOPSOP制订的原则制订的原则 可读性和可操作性可读性和可操作性 通俗易懂，语言简明，意思表达准确通俗易懂，语言简明，意思表达准确 技术和行为改变难度不大，努力可达到技术和行为改变难度不大，努力可达到 考虑当前条件可实现考

10、虑当前条件可实现 医院财力能支持，成本效益良好医院财力能支持，成本效益良好 SOPSOP制订的程序制订的程序 编写前的准备编写前的准备 编写者要了解国内外感染控制的要求和证据；编写者要了解国内外感染控制的要求和证据； 了解相关的流程和标准；了解相关的流程和标准； 与相关部门协调讨论；与相关部门协调讨论； 参考较成熟的参考较成熟的SOPSOP样本或同行的做法。样本或同行的做法。 SOPSOP制订的程序制订的程序 编写组成员的选择编写组成员的选择 一线工作人员，有工作经验或相关领域的操作一线工作人员，有工作经验或相关领域的操作 能手；能手； 有一定写作基础，文笔好；有一定写作基础，文笔好； 具备很

11、好的沟通能力；具备很好的沟通能力； 保证专门的编写时间；保证专门的编写时间； 要经过编写的培训。要经过编写的培训。 SOPSOP制订的程序制订的程序 起草起草 有经验的相关人员有经验的相关人员，并与相关部门沟通，并与相关部门沟通 审核审核 经医院感染委员会审核经医院感染委员会审核 修订修订 与实施部门沟与实施部门沟通、经委员会审核后修订通、经委员会审核后修订 审批审批 经机构法人审核，书面签字批准后生效经机构法人审核，书面签字批准后生效 定期修订定期修订 试运行或实施中发现问题或缺陷，要进试运行或实施中发现问题或缺陷，要进 行再修订，以便不断持续改进。行再修订，以便不断持续改进。 任何修改要经

12、过质控部门审核，机构负责人批准任何修改要经过质控部门审核，机构负责人批准 后更新。后更新。 SOP的基本元件 题目题目 目的与适用范围目的与适用范围 名词释义名词释义 规章或操作流程规章或操作流程 参考文件参考文件 SOPSOP常见的的格式常见的的格式 每页每页SOPSOP页眉处注明页眉处注明“标准操作规程标准操作规程”字样；字样； 制定制定SOPSOP单位全称；单位全称； 反映该份反映该份SOPSOP属性的编码、总页数、所在页码；属性的编码、总页数、所在页码； 准确反映该项目准确反映该项目SOPSOP业务的具体题目；业务的具体题目； 反映该项反映该项SOPSOP主题的关键词，以利计算机检索；

13、主题的关键词，以利计算机检索； 简述该份简述该份SOPSOP的目的、背景知识和原理等；的目的、背景知识和原理等； SOPSOP常见的的格式常见的的格式 主体内容：具体内容简单明确，可操作性主体内容：具体内容简单明确，可操作性 强，以能使具备专业知识和受过培训的工强，以能使具备专业知识和受过培训的工 作人员理解和掌握为原则；作人员理解和掌握为原则； 列出制定该份列出制定该份SOPSOP的主要参考文献；的主要参考文献； 每份每份SOPSOP的脚注处有负责者、制定者、审定的脚注处有负责者、制定者、审定 者、批准者的签名和签署日期；者、批准者的签名和签署日期； 标明该份标明该份SOPSOP的生效日期。

14、的生效日期。 SOPSOP编写步骤编写步骤 拟订编写计划书拟订编写计划书 确定编写的确定编写的SOPSOP名称；名称； 明确编写小组成员和负责人；明确编写小组成员和负责人； 定出编写的完成时间（初稿、征求意见时间，定出编写的完成时间（初稿、征求意见时间， 定稿时间）定稿时间） SOPSOP编写步骤编写步骤 编写编写 在阅读相关文件、查阅大量参考文献以及循证在阅读相关文件、查阅大量参考文献以及循证 的基础上，经过培训，统一认识，达成共识后，的基础上，经过培训，统一认识，达成共识后， 腾出专门时间，腾出专门时间，用心用心、认真写作。、认真写作。 SOPSOP编写步骤编写步骤 确定流程和程序确定流程

15、和程序 首先将相应的主流程图做出来，然后根据主流首先将相应的主流程图做出来，然后根据主流 程图做出相应的子流程图，并依据每一子流程程图做出相应的子流程图，并依据每一子流程 做出相应的程序。做出相应的程序。 SOPSOP编写步骤编写步骤 明确执行步骤明确执行步骤 应先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划应先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划 分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划 分。如果对执行步骤没有把握，要及时与专业分。如果对执行步骤没有把握，要及时与专业 人员去交流和沟通。人员去交流和沟通。 SOPSOP编写步骤编写步骤 SOPSOP的制定的制定

16、 可套用模板制定可套用模板制定SOPSOP 对于一些对于一些SOPSOP，除了一些文字描述外，还可以，除了一些文字描述外，还可以 增加一些图片或其他图例，目的是能将步骤中增加一些图片或其他图例，目的是能将步骤中 某些细节进行某些细节进行形象化和量化。形象化和量化。 SOPSOP的编写的编写 编写编写SOPSOP的注意事项的注意事项 避免使用含糊不清的词句，表达的意思要一目避免使用含糊不清的词句，表达的意思要一目 了然，不能模棱两可了然，不能模棱两可 避免使用修饰词避免使用修饰词 不能使用白话或口语不能使用白话或口语 SOPSOP编写步骤编写步骤 沟通、讨论沟通、讨论 草稿初拟完成后，到实地与相

17、应部门进行沟通，草稿初拟完成后，到实地与相应部门进行沟通， 讨论，确认讨论，确认SOPSOP的的可行性可行性 SOPSOP编写步骤编写步骤 审核、定稿审核、定稿 将修订的将修订的SOPSOP报告给医院感染管理委员会进行报告给医院感染管理委员会进行 审核后定稿，由法人审批签字后实施审核后定稿，由法人审批签字后实施 修订修订 根据讨论意见，不完善的地方，加以修订根据讨论意见，不完善的地方，加以修订 SOPSOP编写步骤编写步骤 试运行试运行 相关部门通过试运行实践，来检验相关部门通过试运行实践，来检验SOPSOP的合理的合理 性和可操作性性和可操作性 SOPSOP编写步骤编写步骤 更新（定期修订）

18、更新（定期修订） 随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定 以前的结论以前的结论 SOPSOP在感染控制的实施过程中，有新的需求或在感染控制的实施过程中，有新的需求或 实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或 流程时，就需要更新流程时，就需要更新 国家、行业和地方的标准不断更新国家、行业和地方的标准不断更新 SOPSOP的实施与管理的实施与管理 宣传培训宣传培训 严格执行严格执行 督察评估督察评估 持续改进持续改进 SOPSOP的实施与管理的实施与管理 宣传培训宣传培训 宣传教育的目地在于宣传教育的目地在于改变人的

19、行为改变人的行为，但良好行，但良好行 为的形成不是一朝一夕的事为的形成不是一朝一夕的事 不断强化，提高认知程度与学识水平不断强化，提高认知程度与学识水平 SOPSOP的实施与管理的实施与管理 严格执行严格执行 落实落实SOPSOP，实现感染规范化管理，实现感染规范化管理 在实践中总结，在实践中寻找差距在实践中总结，在实践中寻找差距 用用SOPSOP指导每个人的行动，让指导每个人的行动，让SOPSOP变成行为变成行为 SOPSOP的实施与管理的实施与管理 督察评估：督察评估： 日常督察日常督察SOPSOP的落实情况，通过督察发现不足，的落实情况，通过督察发现不足， 通过督察评估通过督察评估SOP

20、SOP是否可行是否可行 定期进行阶段性回顾定期进行阶段性回顾，并将回顾结果纳入，并将回顾结果纳入SOPSOP 的更新内容的更新内容 SOPSOP的实施与管理的实施与管理 持续改进持续改进 发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问 题及时更新修订题及时更新修订SOPSOP 让感染控制的让感染控制的SOPSOP成为医院感染规范化管理的成为医院感染规范化管理的 基础基础 医院感染管理医院感染管理SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 管理制度管理制度 医院感染委员会组成、职责及会议制度医院感染委员会组成、职责及会议制度 医院感染管理部门组成及职责医院感染管理

21、部门组成及职责 医院感染培训制度医院感染培训制度 医院感染医院感染管理管理SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 基本方法基本方法 医务人员手卫生医务人员手卫生 医院环境医院环境清洁消毒清洁消毒 医院空气净化医院空气净化 医院隔离医院隔离 医疗废物处理医疗废物处理 医院感染控制医院感染控制SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 医院感染监测及暴发处理医院感染监测及暴发处理 医院感染病例监测报告医院感染病例监测报告 医院感染暴发事件处置预案医院感染暴发事件处置预案 医院感染流行趋势调研医院感染流行趋势调研 医院感染控制医院感染控制SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 环境及物品监测环境及

22、物品监测 环境清洁消毒效果监测环境清洁消毒效果监测 医疗物品消毒医疗物品消毒灭菌效果监测灭菌效果监测 消毒剂有效浓度监测消毒剂有效浓度监测 使用中消毒剂使用中消毒剂污染监测污染监测 灭菌设备监测灭菌设备监测 医院感染控制医院感染控制SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 重点感染预防重点感染预防 手术部位感染预防手术部位感染预防 导管相关血流感染预防导管相关血流感染预防 导尿管相关尿路感染预防导尿管相关尿路感染预防 呼吸机相关肺炎预防呼吸机相关肺炎预防 医院感染控制医院感染控制SOPSOP包含的基本项目包含的基本项目 职业安全职业安全 血源性病原体职业暴露预防血源性病原体职业暴露预防 血源性

23、病原体职业暴露处理血源性病原体职业暴露处理 防护用品使用防护用品使用 消毒药械管理消毒药械管理 一次性医疗卫生用品使用管理一次性医疗卫生用品使用管理 消毒药械使用管理消毒药械使用管理 SOP示例手卫生 页眉部分页眉部分 记录该文献的相关信息记录该文献的相关信息 SOP示例手卫生 1 目的与适用范围目的与适用范围 制定本规章和流程的目的是为了规范医院的手卫生设施制定本规章和流程的目的是为了规范医院的手卫生设施 和工作人员的手卫生方法，提高手卫生依从性，降低医和工作人员的手卫生方法，提高手卫生依从性，降低医 院感染发生的风险。院感染发生的风险。 SOP示例手卫生 2 规章规章 2.1 医疗机构应制

24、定并落实手卫生医疗机构应制定并落实手卫生管理制度管理制度，配备有效，配备有效 、便捷的手卫生设施。、便捷的手卫生设施。 2.2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员 应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手 消毒的效果。消毒的效果。 2.3 医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提 高医务人员手卫生的依从性。高医务人员手卫生的依从性。 SOP示例手卫生 3 名词释义名词释义 3.1 手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生：为洗

25、手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2 洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎 屑和部分致病菌的过程。屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的 过程。过程。 3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗 手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 SOP示例手卫生 3.5 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固 有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类 、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况