慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识

1、1 上虞人民医院呼吸内科上虞人民医院呼吸内科 宋伟泉宋伟泉 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)(AECOPD)诊治中国专家共识诊治中国专家共识 2 3 AECOPD的概述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防 4 p慢阻肺患病率高达慢阻肺患病率高达8.2% pAECOPD（ 慢阻肺急性加重）是慢阻肺患者死慢阻肺急性加重）是慢阻肺患者死 亡的重要因素（亡的重

2、要因素（2006年美国年美国AECOPD住院病死住院病死 率为率为4.3%） pAECOPD 也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的 主要原因主要原因. 每人每年平均住院费用高达每人每年平均住院费用高达9545美元美元 （美国），美国），11598元人民币（国内）元人民币（国内） p到到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5 位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3位位 5 AECOPDAECOPD的定义的定义: : AECOPD是指一种急性起病的过程是指一种急性起病的过程,其特其特 征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变征是

3、患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变 异范围，异范围，并需要改变药物治疗方案。并需要改变药物治疗方案。 6 AECOPDAECOPD的病因的病因 病毒感染病毒感染 50%AECOPD50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染患者合并上呼吸道病毒感染 常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒 上呼吸道病毒感染引起的上呼吸道病毒感染引起的AECOPDAECOPD比细菌感染症状重比细菌感染症状重 ，持续时间长持续时间长，同时复发次数也有所增加。同时复发次数也有所增加。 细菌感染细菌感染 40%40% 60%60%的的AECOPDAECOPD患者从痰液中可

4、以分离出细菌患者从痰液中可以分离出细菌 最为常见是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球最为常见是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球 菌菌, ,其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄 球菌和副流感嗜血杆菌等。球菌和副流感嗜血杆菌等。 约约25%25%的的AECOPDAECOPD住院患者存在病毒和细菌混合住院患者存在病毒和细菌混合 感染感染, ,并且这类患者病情较重并且这类患者病情较重, ,住院时间明显延长住院时间明显延长 。 7 环境因素环境因素 吸烟：吸烟：吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危 险因素险因素 大气污染：大气

5、污染：流行病学调查发现空气污染尤其流行病学调查发现空气污染尤其 是是10m10m左右的微粒浓度左右的微粒浓度(PM10)(PM10)与与AECOPDAECOPD发病发病 有关有关 吸入变应原吸入变应原： 原因不明原因不明：占占3030 AECOPDAECOPD的病因的病因 8 AECOPDAECOPD的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 临床表现：临床表现： 主要症状是气促加重，主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳常伴有喘息、胸闷、咳 嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和( (或或) )黏度改变以黏度改变以 及发热等及发热等 诊断：诊断： 目前完全依赖于临床表现。诊断目前完

6、全依赖于临床表现。诊断AECOPDAECOPD的唯一的唯一 依据是患者急性起病和症状加重的临床表现依据是患者急性起病和症状加重的临床表现( (基线基线 呼吸困难、咳嗽、咳痰情况呼吸困难、咳嗽、咳痰情况) )，这些变化超出正常这些变化超出正常 的日间变异的日间变异 鉴别诊断鉴别诊断： 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺 栓塞和心律失常栓塞和心律失常 9 AECOPDAECOPD的严重性评估的严重性评估 p判断判断AECOPD的严重程度：的严重程度：应该对患者加重前后的应该对患者加重前后的 病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其病程、症状、体征

7、、肺功能测定、动脉血气分析及其 他实验室检查指标进行比较他实验室检查指标进行比较 p神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及 时送医院救治。时送医院救治。 p是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸 、发绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等、发绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等 征象亦有助于判定征象亦有助于判定AECOPDAECOPD的严重程度的严重程度 10 AECOPDAECOPD严重程度的分级严重程度的分级 AECOPDAECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床严重程度的分级

8、目前尚无统一的、临床 适用的客观标准适用的客观标准, ,为了便于临床操作为了便于临床操作,2004,2004年美国胸年美国胸 科学会科学会(ATS)/(ATS)/欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会(ERS)(ERS)推出的慢阻肺诊推出的慢阻肺诊 断和治疗标准断和治疗标准, ,将将AECOPDAECOPD的严重程度分为三级的严重程度分为三级: : 11 AECOPDAECOPD的临床检查的临床检查 常规实验室检查：常规实验室检查：血白细胞计数通常对了解肺部感血白细胞计数通常对了解肺部感 染情况有一定帮助。染情况有一定帮助。 X X线胸片：线胸片：X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液线胸片检查以鉴别是否合并胸

9、腔积液 、气胸与肺炎、气胸与肺炎 动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气是评价加重期疾病严重程动脉血气是评价加重期疾病严重程 度的重要指标。如度的重要指标。如PaO2 50mmHgPaO2 70mmHgPaCO2 70mmHg ，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住 ICUICU治疗。治疗。 12 AECOPDAECOPD的临床检查的临床检查 肺功能测定：肺功能测定：因为患者无法配合且检查结果不够准因为患者无法配合且检查结果不够准 确，确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查故急性加重期间不推荐进行肺功能检查 心电图和超声心动图：心电图和超声心动图：对右心

10、室肥厚、心律失常及对右心室肥厚、心律失常及 心肌缺血诊断有帮助心肌缺血诊断有帮助 血液生化检查：血液生化检查：有助于确定引起有助于确定引起AECOPD的其他因的其他因 素素 痰培养及药物敏感试验：痰培养及药物敏感试验：指导临床治疗。但咽部共指导临床治疗。但咽部共 生菌群可能干扰微生物学检测结果生菌群可能干扰微生物学检测结果 13 AECOPD的概述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防

11、14 AECOPDAECOPD的入住普通病房指征的入住普通病房指征 症状显著加剧症状显著加剧 重度慢阻肺重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重 严重合并症严重合并症 初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败 高龄高龄 诊断不明确诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差院外治疗无效或医疗条件差 15 AECOPDAECOPD的入住的入住ICUICU指征指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变意识状态改变( (如意识模糊、昏睡、昏迷等如意识模糊、昏睡、昏迷等) ) 经氧疗和无创正压机械通气经氧疗和无创正压机械通气(NIV)(NI

12、V)后后, ,低氧血低氧血 症仍持续或呈进行性恶化和症仍持续或呈进行性恶化和( (或或) )严重进行性严重进行性 加重的呼吸性酸中毒加重的呼吸性酸中毒 需要有创机械通气需要有创机械通气 血流动力学不稳定血流动力学不稳定, ,需要使用升压药需要使用升压药 16 AECOPDAECOPD的分级治疗的分级治疗 p 级级: : 门诊治疗门诊治疗 p 级级: : 住院治疗住院治疗 p 级级: : 入住入住ICUICU治疗治疗 17 AECOPDAECOPD门诊患者的处理门诊患者的处理 18 AECOPDAECOPD普通病房患者的处理普通病房患者的处理 19 AECOPD ICUAECOPD ICU患者的

13、处理患者的处理 20 AECOPD的概述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防 21 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 p 控制性氧疗控制性氧疗 p 支气管舒张剂支气管舒张剂 p 糖皮质激素糖皮质激素 p 抗菌药物抗菌药物 p 抗病毒治疗抗病毒治疗 p 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 p 其他治疗措施其他治疗措施 22 控制性氧疗控制性氧疗 氧疗是氧疗是AECOPD AECOP

14、D 住院患者的基础治疗住院患者的基础治疗 吸入氧浓度不宜过高吸入氧浓度不宜过高 氧疗氧疗30min30min后应复查动脉血气后应复查动脉血气, ,以确认氧合以确认氧合 满意满意, ,且未引起且未引起COCO2 2潴留和潴留和( (或或) )呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 23 支气管舒张剂支气管舒张剂 p 短效支气管舒张剂雾化溶液短效支气管舒张剂雾化溶液 p吸入用硫酸沙丁胺醇溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 p异丙托溴铵雾化吸入溶液异丙托溴铵雾化吸入溶液 p吸入用复方异丙托溴铵溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液 p 静脉使用甲基嘌呤类药物静脉使用甲基嘌呤类药

15、物( (茶碱或氨茶碱茶碱或氨茶碱) ) 联合应用可获得更大的支气管舒张作用。联合应用可获得更大的支气管舒张作用。 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 24 糖皮质激素糖皮质激素 应用支气管舒张剂的基础上应用支气管舒张剂的基础上, ,可加用糖皮质激素可加用糖皮质激素 口服或静脉治疗口服或静脉治疗，也可单独雾化吸入布地奈德替代也可单独雾化吸入布地奈德替代 口服激素治疗口服激素治疗 吸入用布地奈德混悬液一次吸入用布地奈德混悬液一次1 12 mg/2 mg/次次, ,每日每日2 2次。次。 单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，

16、需联合应用短效支气管扩张剂吸入需联合应用短效支气管扩张剂吸入 治疗治疗AECOPDAECOPD雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg8mg与全身应用泼尼松龙与全身应用泼尼松龙 40mg40mg疗效相当。疗效相当。 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 25 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 应用指征：应用指征： p 同时出现呼吸困难加重同时出现呼吸困难加重, ,痰量增加和痰液变脓痰量增加和痰液变脓 p 仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓 p 需要有创或无创机械通气需要有创或无创机械通气 抗菌药物的应用途径和时间：抗菌药物的应用途径和

17、时间： p 药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物药物治疗的途径取决于患者的进食能力和抗菌药物 p 的药代动力学的药代动力学 p 推荐治疗疗程为推荐治疗疗程为5 510d,10d,特殊情况可以适当延长特殊情况可以适当延长 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 26 临床上应用抗菌药物应根据临床上应用抗菌药物应根据： 当地细菌耐药情况选择当地细菌耐药情况选择 患者病原学检查患者病原学检查 近期住院史近期住院史 经常经常(4(4次次/ /年年) )或近期或近期( (近近3 3个月内个月内) )抗菌药物应用史抗菌药物应用史 病情严重程度病情严重程度(FEV130%)(FEV11

18、0mg/d)10mg/d) AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 27 抗病毒药物抗病毒药物 不推荐应用抗病毒药物治疗不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPDAECOPD 对疑有流感的对疑有流感的AECOPD AECOPD 患者进行经验性抗病毒治疗时仅患者进行经验性抗病毒治疗时仅 适用于出现流感症状时间小于适用于出现流感症状时间小于2d2d，并且正处于流感爆并且正处于流感爆 发时期的高危患者发时期的高危患者 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂 AECOPDAECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 28 AECOPD的概

19、述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防 29 机械通气的目的机械通气的目的 p 纠正严重的低氧血症纠正严重的低氧血症 p 治疗急性呼吸性酸中毒，但不要急于恢复治疗急性呼吸性酸中毒，但不要急于恢复PaCOPaCO2 2 p 至正常范围至正常范围 p 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫，纠正呼吸肌群的疲劳纠正呼吸肌群的疲劳 p 降低全身或心肌的氧耗量降低全身或心肌的氧耗量 30 无创正压机械通气无创

20、正压机械通气(NIV)(NIV)的适应证的适应证 p 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 动脉血和动脉血和( (或或)PaCO)PaCO2 245mmHg45mmHg p 严重呼吸困难合并临床症状严重呼吸困难合并临床症状, ,提示呼吸肌疲劳提示呼吸肌疲劳 p 呼吸功增加呼吸功增加, ,例如应用辅助呼吸肌呼吸例如应用辅助呼吸肌呼吸, ,出现胸腹矛盾出现胸腹矛盾 运动或者肋间隙肌群收缩运动或者肋间隙肌群收缩 31 呼吸暂停或呼吸明显抑制呼吸暂停或呼吸明显抑制 心血管系统功能不稳心血管系统功能不稳( (低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死) ) 精神状态改变精神状态改变, ,不能合作不能合作

21、易误吸者易误吸者 分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术近期面部或胃食管手术 颅面部外伤颅面部外伤 固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常 烧伤烧伤 过度肥胖过度肥胖 无创正压机械通气的相对禁忌证无创正压机械通气的相对禁忌证 32 AECOPDAECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征并发急性呼吸衰竭时有创通气指征 p 不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV治疗失败治疗失败 p 呼吸或心脏暂停呼吸或心脏暂停 p 呼吸暂停伴有意识丧失呼吸暂停伴有意识丧失 p 精神状态受损精神状态受损, ,严重的精神障碍需要镇静剂控制严重的精神障碍需要镇静剂控制 p 严重误吸严重误吸 p 长期不能

22、排出呼吸道的分泌物长期不能排出呼吸道的分泌物 p 心率心率5050次次/min,/min,伴有意识丧失伴有意识丧失 p 严重的血流动力学不稳定严重的室性心律失常严重的血流动力学不稳定严重的室性心律失常 p 威及生命的低氧血症威及生命的低氧血症, ,不能耐受不能耐受NIVNIV 33 AECOPD的概述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防 34 AECOPDAECOPD并发症的处理并发症

23、的处理 常见并发症常见并发症 p 慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱慢阻肺急性加重并发心力衰竭和心律紊乱 p 慢阻肺急性加重并发肺栓塞慢阻肺急性加重并发肺栓塞 加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善 患者的预后患者的预后 35 并发心力衰竭和心律紊乱的治疗并发心力衰竭和心律紊乱的治疗 利尿剂：利尿剂：减少血容量及减轻肺水肿。但不应过快及过猛减少血容量及减轻肺水肿。但不应过快及过猛, , 以避免血液浓缩以避免血液浓缩, ,痰黏稠而不易咳出。痰黏稠而不易咳出。 强心剂：强心剂：对对AECOPDAECOPD并发右心衰竭的患者不主张常规应用并发右心衰竭的患者不主张常

24、规应用 强强 心剂。因为强心剂对这些患者缺乏疗效心剂。因为强心剂对这些患者缺乏疗效: : 肺血管收缩导致肺血管阻力增加肺血管收缩导致肺血管阻力增加; ; 右心室前负荷降低右心室前负荷降低, ,导致心输出量下降导致心输出量下降; ; 应用强心剂还会增加心律失常的危险应用强心剂还会增加心律失常的危险; ; 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 当当AECOPDAECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用患者并发左心室功能障碍时可适当应用, ,但但 需十分小心。需十分小心。 治疗心律失常治疗心律失常：纠正诱因，治疗原发病。纠正诱因，治疗原

25、发病。 36 慢阻肺急性加重并发肺栓塞的原因慢阻肺急性加重并发肺栓塞的原因 p 慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素, ,在住院在住院 治疗的治疗的AECOPDAECOPD患者中并发肺栓塞的发病率高达患者中并发肺栓塞的发病率高达 2424. .7%7%。 p低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增 加，血小板功能异常加，血小板功能异常 pAECOPDAECOPD患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成 pAECOPD AECOPD 患者的心肺储备功能差，体力活动受限，患者的心肺储备功能差，体

26、力活动受限， 长期卧床，深静脉血栓发病率增加长期卧床，深静脉血栓发病率增加 37 肺栓塞的预防和治疗肺栓塞的预防和治疗 AECOPDAECOPD并发肺栓塞的预防：并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多对卧床、红细胞增多 症或脱水的症或脱水的AECOPDAECOPD患者，无论是否有无血栓栓塞患者，无论是否有无血栓栓塞 性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝 治疗治疗 AECOPDAECOPD并发肺栓塞的治疗：并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊参见肺血栓栓塞症诊 断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国 专家

27、共识专家共识 38 AECOPD的概述、病因及诊断的概述、病因及诊断 AECOPD的住院治疗指征和分级治疗的住院治疗指征和分级治疗 AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 AECOPD患者的机械通气患者的机械通气 AECOPD并发症的处理并发症的处理 AECOPD出院和预防出院和预防 39 AECOPDAECOPD的出院标准的出院标准 p 患者能够进行稳定期吸入治疗患者能够进行稳定期吸入治疗 p 吸入短效吸入短效2 2- -受体激动剂应少于每受体激动剂应少于每4 4小时小时1 1次次 p 如果患者以前没有卧床，需能在室内行走如果患者以前没有卧床，需能在室内行走 p 患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响 p 患