异常子宫出血诊断与治疗指南解读

1、2014异常子宫出血诊断与治疗指南解读 （Abnormal Uterine Bleeding, AUB） 目 录 指南解读2 2.1 AUB概述 小结 3 3 指南制定背景 3 1 2.2 各类型AUB临床表现及诊治 制定原因 国际 世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆 国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血 相关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM- COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究 国内 妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治 疗指南 制定目的 引进FIGO“正常和

2、异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统” 梳理AUB 病因诊断治疗流程 适用范围 本指南限定于育龄期非妊娠妇女 不包含青春发育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子宫腔的异常出血 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的 出血 5 目 录 指南解读2 2.1 AUB概述 小结 3 3 指南制定背景 3 1 2.2 各类型AUB临床表现及诊治 AUB定义 正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素 之一出现异常即为AUB 月经的临床评价指标术语范围 周期频率 月经频发35d 周期规律性（近1年的周期 之间的变化） 规律月

3、经7d 经期过短80ml 月经过少5ml AUB分类 按发病进程提出了新术语 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处 理、但需进行规范诊疗的AUB 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血 的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者 AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3 AUB病因诊断流程 AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫

4、颈出血 TSH，性激素6项，BBT AUB-O或LPD 使用IUD、性激素史 AUB-I 血常规 盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB-C 子宫内膜癌高危因素子宫结构异常 活检，宫腔镜 AUB-M 宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-P、AUB-A、AUB-L AUB-E、AUB-N + + + + + + + - - - 目 录 指南解读2 2.1 AUB概述 小结 3 3 指南制定背景3 1 2.2 各类型AUB临床表现及诊治 （一）AUB-P (Polyp)临床表现及诊断 临床表现： 子宫内膜息肉可单发或多发 AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 表现为IMB*、

5、月经过多、不规则出血、不孕 少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变 诊断： 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 * IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血 1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81. （一）AUB-P治疗 观察随诊： 适用于息肉直径1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察 随诊 手术治疗： 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（

6、术后复发风险3.7%10.0%） 无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术 预防术后复发： 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服 避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险 宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗 AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术 纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组： 宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术； 传统组112例，行传统刮宫术 比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复

7、发率 临床合理用药,2014,7(8A):107-8 组别传统组TCRP组 例数112 (%)108 (%) 手术时间（min）46.310.931.610.6* 术中出血量（ml）63.523.139.616.2* 手术一次性成功101（90.2）108（100.0） 月经改善92（82.1）103（95.4）* 术后并发症10（8.9）0# 复发15（13.4）2（1.9）# 注：与传统组比较，* P0.05， #P0.01 宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC 或放置LNG-IUS对息肉复发的影响 116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用 COC(COC组)，39例术

8、后1 个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组) 2.9% 2.6% 18.6% 0% 5% 10% 15% 20% COC组LNG-IUS组对照组 息肉复发率(%) P=0.013 97.4%100% 18.6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% COC组LNG-IUS组对照组 少量月经者的比例(%) P=0.000 129.71130.41 124.84 0 30 60 90 120 150 COC组LNG-IUS组对照组 血红蛋白水平(g/L) * *与对照组相比P0.05 中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51 术后随

9、访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况 （二）AUB-A临床表现及诊断 诊断： 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查 确诊需病理检查 临床表现： 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型 （即为子宫腺肌瘤） 主要表现为月经过多和经期延长，部 分患者可有IMB、不孕。多数患者有 痛经 （二）AUB-A治疗 药物治疗： 症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）及LNG-IUS 近期无生育要求、子宫小于孕8周者可放置LNG-IUS； 对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH- a 与L

10、NG- IUS联合应用 手术治疗： 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予 辅助生殖技术治疗 治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定 COC用于治疗AUB-A 有效性：长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状 作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达 使用疗程：可长期服用 安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应 临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内 异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发 中华妇产科杂志, 2013,48(3)：233-6 COC联合病灶

11、切除术治疗AUB-A 纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者 其中COC组18例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，连续 21天为1疗程，服用3个疗程(3个月)；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术 观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况 83.3% 55.8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% COC+手术组单纯手术组 22.2% 39.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% COC+手术组单纯手术组 治疗后月经量减少者比例（%） 复发率（%） 实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10 GnRH-a用于治疗AUB-A 有

12、效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩 小子宫，疗效显著1 作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2 使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药 安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松 临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期 无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS 联合应用3 1.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2 2.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-25 3.

13、Med Princ Pract ,2013;22:4803 GnRH-a治疗AUB-A疗效显著 43 26 0 10 20 30 40 50 治疗前治疗后 卫生巾用量(片) 2.8 0.8 0 1 2 3 治疗前治疗后 痛经程度分级 238 145 0 50 100 150 200 250 治疗前治疗后 子宫体积(cm3) 118.7 36.25 0 50 100 150 治疗前治疗后 血清CA125水平(kU/L) 对26例子宫腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同时加用利维爱1.25mg/d口服，两者 均连用6个月。观察疗效 中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1

14、0):620-2 P0.05P0.01 P0.01P0.01 LNG-IUS用于治疗AUB-A 有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1 作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩 使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1 安全性：放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月 临床应用：适用于近期无生育需求者 对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS 对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用 1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7 LNG-

15、IUS用于治疗AUB-A 201.43 10.95 8.459.02 21.55 0 50 100 150 200 250 放置前 6个月 12个月 24个月 36个月 月经失血图(PBAC)评分 156.85 127.17 118.64 128.84 139.87 0 20 40 60 80 100 120 140 160 放置前 6个月 12个月 24个月 36个月 * 子宫体积(ml) * * * *较LNG-IUS放置前P0.05 纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫 大小，共随访了36个月 Am J Obstet Gynecol. 2008 Ap

16、r;198(4):373.e1-7. * 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合 LNG-IUS治疗AUB-A Med Princ Pract 2013;22:480483 月经量(%) P0.005 P0.01 P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度10cm时放置LNG- IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化 机制：因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予 患者GnRHa治疗34次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病 的抑制状态 48.613.7 53.811.

17、7 36.79.7 58.211.5 痛经VAS评分 P0.005 P0.01 P90%）； 阴道萎缩；头 痛；情绪障碍 SPRM 抑制排卵；抑制孕激素对子宫 肌瘤组织的作用 改善出血高达98%；减小子 宫肌瘤体积达53% 子宫内膜长期安 全性未知 短期使用引起 子宫内膜良性 改变 NSAID: 非甾体抗炎药, LNG IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRH a:促性腺激素释放激素 类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂, MPA:醋酸甲羟孕酮 （四）AUB-M临床表现及诊断 临床表现： 主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生 少数为IMB，患者常有不

18、孕 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不 足者 诊断： 对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血 压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治 疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 有条件者首选宫腔镜直视下活检 不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因 （四）AUB- M治疗 需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫 内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫 如内膜病变未逆转

19、应继续增加剂量，36个月后再复查 如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗 在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗 同时治疗 甲羟孕酮、甲地孕酮 用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级 Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70 *子宫内膜逆转疗效评价标准： 完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜 部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生 无反应：治疗后内膜病变无变化 病情进展：复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜

20、癌，或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗 72.6% 8.2% 16.4% 2.7% 20.1% 0% 20% 40% 60% 80% 完全缓解 部分缓解无反应疾病进展复发 子宫内膜逆转*情况（%） 一项荟萃分析，包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102 例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月 2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN P 息肉 A 子宫腺肌症 L 子宫肌瘤 M 子宫内膜癌及不典型增生 C 凝血功能障碍 O 排卵障碍 E 内膜病变 I 医源性 N 未归类 Fertil Steril. 2011;95(7):

21、2204-8, 2208.e1-3. （五）AUB-C临床表现及诊断 临床表现： 病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因 造成的血小板减少等全身性凝血机制异常 除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现 以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以 通过筛查甄别具体原因 （五）AUB-C临床表现及诊断 诊断： 须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者 提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括： （1）初潮起月经过多 （2）具备下述病史中的1条： 既往有产后出血 外科手术后出血 或牙科操作相关的出血 （3）下述症状

22、中具备两条或以上： 每月12次瘀伤 每月12次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史 （五）AUB- C治疗 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主， 妇科协助控制月经出血 药物治疗： 妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸 睾酮减轻盆腔器官充血 氨甲环酸、COC也可能有帮助 手术治疗： 药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术 治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术） （六）AUB-O临床表现 临床表现： 伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足 常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期 常表现为不规

23、律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常， 有时会引起大出血和重度贫血 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈出血 TSH，性激素6项，BBT AUB-O或LPD 使用IUD、性激素史 AUB-I 血常规 盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB-C 子宫内膜癌高危因素子宫结构异常 活检，宫腔镜 AUB-M 宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-P、AUB-A、AUB-L AUB-E、AUB-N + + + + + + + - - - 最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月 经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮

24、水平测定 同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、 雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水 平，以了解无排卵的病因 （六）AUB-O 诊断 （六）AUB- O治疗 治疗原则：出血期止血并纠正贫血 止血及适用人群： 孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者 大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者 COC：适用于长期而严重的无排卵出血 刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶 性病变 （六）AUB- O治疗 治疗原则：血止后调整周

25、期预防子宫内膜增生和AUB复发 调整周期： 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近 天然的孕激素 COC主要适合于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵 患者的出血量，预防子宫内膜增生 美国妇产科临床指南推荐LNG-IUS用于治疗 AUB-O Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85 2013年美国妇产科临床指南提示： LNG-IUS对各年龄组的AUB-O均有效， 既可减少出血量，又可预防不排卵对子 宫内膜的长期风险，对有需求的患者是 一种简单、有效、可逆的长效治疗方案 -证据等级 B 20

26、13加拿大指南推荐 LNG-IUS的疗效，等同于子宫内膜切除术，在进行手术治疗 前，应先考虑使用LNG-IUS I-A -SOGC Clinical Practice Guideline，J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473475 倾向于子宫内膜切除倾向于子宫内膜切除倾向于曼月乐倾向于曼月乐 治疗月经过多2年，曼月乐 和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当 6 个月个月 24 个月个月 12 个月个月 校正后月经量减少的均值校正后月经量减少的均值 50-30-5010-10030 PBAC总评分总评分 (95% CI) -31.96 (-65.96 to 2.

27、04) 7.45 (-12.37 to 27.26) -26.70 (-78.54 to 25.15) Kaunitz AM, et al. Obstet Gynecol 2009; 113: 110416. （六）AUB- O治疗 治疗原则：有生育要求者促排卵治疗 促排卵治疗： 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因 手术治疗： 已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或 切除子宫 （七）AUB-E临床表现及诊断 临床表现： 一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶 功能异常有关 另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长

28、诊断： 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常 主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断 有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致 （七）AUB- E 治疗 药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为： （1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者 （2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者 （3）短效口服避孕药（COC） （4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日 20mg，从周期第5天开始，连续服用2021天 手术治疗： 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查 对于无生育要求者，可

29、以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术 AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制 治疗选择作用机制减少月经出血量 LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95% 氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58% NSAID抑制前列腺素生成49% COC抑制子宫内膜增生43% 口服孕激素抑制子宫内膜增生83% 子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似 子宫切除术月经出血的器官摘除100% Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens a

30、nd Childrens Health LNG-IUS在提高AUB-E相关生活质量及 续用率方面显著高于其他药物 N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37. 2年续用率(%) 平均MMAS*评分 LNG-IUS 其他药物 LNG-IUS 其他药物 月月 P0.001 P0.001 *MMAS:月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健 康、生理健康方面的评价，评分范围为0-100，分值越低，情况越严重，生活质量越低 纳入571例AUB-E患者，随机分为两组，其中285例放置LNG-IUS进行治疗，286例接受其他药物(

31、氨 甲环酸、甲灭酸、复方雌-孕激素、单纯孕激素)治疗，随访24个月，观察两组疗效及续用率 新英格兰杂志新近发表 LNG-IUS治疗AUB-E较子宫切除术 经济效益比更优 Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-14. 3423 4937 0 1000 2000 3000 4000 5000 LNG-IUS子宫切除术 平均每例患者治疗总成本($) 纳入236AUB-E患者，随机分为两组，其中117例行子宫切除术治疗，119例放置 LNG-IUS进行治疗，随访10年，观察两组治疗总成本 10年随访结束时LNG-IUS组53%的患者避免了子宫切除术，且平 均每例患者治

32、疗总成本较子宫切除术节省1514$，经济效益比更优 （八）AUB-I 临床表现及诊断 可包括以下临床表现： 避孕药的漏服表现为撤退性出血 放置宫内节育器可表现为经期延长 首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*) 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I 诊断： 需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定 必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因 *激素治疗过程中非预期的子宫出血 （八）AUB- I治疗 有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若 无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物 应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做 好放置前咨询 （九）AUB-N 临床表现及诊断 临床表现： 动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长 诊断： 动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确 诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查 （九）AUB- N治疗 动静脉畸形所