外科病人的营养代谢

1、 第十二章第十二章 外科病人的营养代谢 三大营养物质简介三大营养物质简介 （一）蛋白质与氨基酸（一）蛋白质与氨基酸 氨基酸是蛋白质的基本单位，分氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和和NEAA两类。两类。 条件必需氨基酸：属于条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半 胱氨酸等。胱氨酸等。 谷氨酰胺：谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物胞的能源物 质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、可导致小肠、 胰胰 腺萎缩，肠屏障功能减

2、退及细菌移位。创伤、应激时易发生腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。缺乏。 精氨酸：精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进刺激胰岛素和生长激素的释放，促进 蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很 好的能源。好的能源。 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）：属于）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。 应激状态，应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。成为肌肉的能源物质，需补充。 （二）葡萄糖与脂肪乳的双能源系统（二）葡萄糖与脂肪乳的双能

3、源系统 应激病人的代谢改变 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病 人可增加50-100%。 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加 应激时代谢异常的机制 自主神经递质儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺 激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用影响其它激

4、素的分泌来实现 内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增 多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改 变有关。 炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质 分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉 蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋 白质同TNF 营养支持的适应症 1当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就 必须进行营养支持 2当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内 营养的途径，其次才是肠外营养 3在实施营养支持时，当病人

5、的胃肠道丧失功能时 或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过 经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够 的营养时，需要使用肠外营养 4当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进 食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病 人实施营养支持 营养支持的目标 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解， 预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的 炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能， 减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染， 预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 营养支持的时机 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基 本纠正 高

6、血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持 营养支持的方案 能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/Kg ；100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度 到全量，输注速度也逐渐增加 误吸发生后的处理 1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 2 立即吸出气管内液体或食物颗粒 3 鼓励病人咳出气管内颗粒 4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气 管镜检查，清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗 肠外营养（静脉营养） 营养物质的选

7、择和输注 营养物质的选择 碳水化合物 *葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素 *果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖 原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与 *甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病 病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不 影响肝肾功能。 脂肪 含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油 三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝 脏肉毒碱； 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而 完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘 油三脂 氨基酸 平衡氨基酸液：含有组织中的各种氨基酸， 且在配方上尽量

8、与人体各氨 基酸比例相似。 特殊氨基酸液：肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用 维生素 电解质 微量元素 水 全肠外营养的输注 中心静脉和周围静脉 重力输注和输液泵输注 持续输注法和循环输注法 肠外营养的并发症 及其防治 中心静脉置管有关的 并发症 * 空气栓塞 * 导管头端异位 * 静脉血栓、静脉炎 * 气胸、血胸、胸导管损伤 * 心律失常 感染并发症 是指营养支持期间出现出现排 除其他原因的寒战、高热，拔除导 管后症状减轻或消除，导管尖端标 本细菌培养与周围静脉血培养结果 相一致 代谢并发症 *糖代谢异常 高血糖：原因：快速输入高浓度葡萄糖 胰岛素分泌不足 应激，胰岛素抵抗 存在高糖因素 预防：注意糖尿病及胰腺病史 逐步增加葡萄糖的输注速度 定期检测血糖 应激时适当降低糖比例、增 加普通胰岛素 低血糖：多由于在输注高浓度葡萄糖时，内 生胰岛素持续高分泌，突然停止输 入高浓度葡萄糖时会出现低血糖。 预防方法：防止输液系统突然中断， 及时调整胰岛素用量 停止TPN时，应逐渐减量 *氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化， 导致输入氨基酸不平衡。 *脂肪代