医学课件-《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》

1、 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 1.1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 2.2. 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 3.3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 4.4. 附录附录 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 l 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（是治疗慢性肾脏病（CKD）、特）、特 别是慢性肾衰竭的一个重要环节别是慢性肾衰竭的一个重要环节 l 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为 防止营养不良，建议给病人防止营养不良，建议给病

2、人同时补充复方同时补充复方 -酮酸酮酸 制剂或必需氨基酸制剂制剂或必需氨基酸制剂 l 补充补充复方复方 -酮酸制剂酮酸制剂在延缓肾损害进展上在延缓肾损害进展上疗效优疗效优 于必需氨基酸制剂于必需氨基酸制剂 营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 0481216 Months Change in GFR (ml/min) from the baseline 0.575 g protein/kg bw/d 0.28 g protein/kg bw/d + KA 0.28 g protein/kg bw/d + AA Effects of a KA/

3、AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure MDRD No. of patients: n = 66 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 -0.392 0.068 ml/min/month -0.250 0.072 ml/min/montha -0.533 0.074 ml/min/monthb Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008 a,b,c are significantly d

4、ifferent, p0.028 低蛋白饮食加复方低蛋白饮食加复方 -酮酸制剂治疗的益处：酮酸制剂治疗的益处： 减轻氮质血症，减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒改善代谢性酸中毒 营养治疗对慢性肾脏病意义营养治疗对慢性肾脏病意义 补充机体所缺氨基酸，补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢改善糖代谢 增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代谢改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减轻继发性甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，减少蛋白尿排泄，延缓延缓CKD进展进展 1.1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾

5、脏病的意义 2.2. 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 3.3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 4.4. 附录附录 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 透析前慢性肾脏病透析前慢性肾脏病 l非糖尿病肾病非糖尿病肾病 l糖尿病肾病糖尿病肾病 维持性透析治疗的慢性肾脏病维持性透析治疗的慢性肾脏病 l血液透析血液透析 l腹膜透析腹膜透析 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 蛋白入量蛋白入量 热量摄入热量摄入 其他元素其他元素 1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病） 蛋白入量 lCKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入

6、量不超 0.8g/kgd lGFR从中度下降（ 60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd lGFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白 限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方 -酮酸制剂 0.20g/kgd l在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 GFR 25 55ml/min时时 低蛋白饮食低蛋白饮食0.58g/kg/d0.58g/kg/d GFR 25ml/min时时 （相当相当CRD 13期期） 蛋白入量蛋白入量 0.75g/kg/d0.

7、75g/kg/d GFR 25ml/min时时 （相当（相当CRD 45期）期） 蛋白入量蛋白入量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 2002年年 K/DOQI CRD指南指南 GFR 50ml/min时时 低蛋白饮食低蛋白饮食0.60g/kg/d0.60g/kg/d 2003年年 罗马罗马会议会议 专家共识专家共识 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 能量的摄入能量的摄入 实施实施低蛋白饮食治疗时，低蛋白饮食治疗时，热量摄入热量摄入需维持于需维持于3035kcal/kg d 其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分

8、补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量磷入量应限制在应限制在800mg/d以下以下(最佳入量为最佳入量为500mg/d) 2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病） 蛋白入量蛋白入量 l 临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 不超过 0.8g/kgd l 从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd ， 并可同时补充复方 -酮酸制剂 0.12g/kgd 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 临床临床DN病人病人 GFR正常时正常时 蛋白入量蛋白入量 0.80g/kg/d0.80g/kg/d 临床临床DN病人病人 GFR下降时下降时 蛋白入量蛋白入

9、量 0.60g/kg/d0.60g/kg/d 2003及及 2004年年 ADA DN指南指南 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 热量摄入热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250 500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从 碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 其它营养素其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 3. 维持性维持性血液血液透析透析（MHD) 蛋白质的摄入

10、l 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd l 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至 1.3g/kgd l 其中50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 l 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、 营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd 其他元素摄入 l 供给各种维生素、叶酸及铁 营养治疗实施方案营养治疗实施方案 4. 维持性腹膜透析维持性腹膜透析( (CPD) ) 蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 与维持性血液透析病人相同入 其他元素摄入 供给各种维

11、生素、叶酸 1.1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 2.2. 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 3.3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 4.4. 附录附录 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意 防止营养不良发生防止营养不良发生 关键预防措施：关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测对病人的营养状态进行密切监测 防止病人营养不良防止病人营养不良 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：

12、治疗方案： 适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d) 足量热卡足量热卡(30(30 35 35 kcal/kcal/kg/kg/d d） 各种必需营养素各种必需营养素(如如维生素、维生素、叶酸叶酸和铁和铁) ) 发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良 防止病人营养不良防止病人营养不良 在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病 人人治疗顺从性治疗顺从性及及营养状况营养状况进行密切指标的进行密切指标的 监测，监测，以防营养不良发生以防营养不良发生 营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测 1. 患者饮食治疗顺应性的监测患者饮

13、食治疗顺应性的监测 蛋白入量监测： l氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反 映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标 l测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹 透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其 值是应与蛋白入量相等的临床指标 营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测 热量摄入监测： l根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量 2. 营养状态的评估营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监 测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在 营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次 营养治疗实施的监测营养治疗实施的监测 多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等 主观综合营养评估 (SGA) 1.1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义营养治疗对慢性肾脏病的意义 2.2. 营养治疗的实施方案营养治疗的实施方案 3.3