肾上腺肿瘤患者的护理查房

1、肾上腺肿瘤患者的护理 泌尿外科 一、病例介绍 患者XX，男，32岁，阵发性头晕2年，加重 2月，门诊诊断为“肾上腺肿瘤”，于 2010-3-4收入院。完善各项检查，给予安 体舒通片及酚苄明片口服，充分补液，于 2010-3-15在全麻下行右肾上腺肿瘤切除术 ，术后病情稳定。 既往史：高血压病，低血钾病史。 阳性资料：CT：右肾上腺占位。 B超：右肾上腺实质占位，双肾弥漫性病 变。 一、病例介绍 血生化：CRE：193umol/L，BUN： 14.3 mmol/L， K+：4.79mmol/L。 24小时尿：17-羟类固醇：42.7umol/24h（8.3-47.7 ） 17-酮类固醇： 75.

2、7umol/24h（35.0-87.0） 香草扁桃酸定量： 81.9umol/24h（0-66） 血皮质醇：540.2nmol/L(上午7-10时)（171-536） 327.2nmol/L(下午4-8时)（64- 327） 血醛固酮：122.35ug/mL(立位)（65-300） 107.87ug/mL(卧位)（59-175 ） 二、疾病相关知识 1、 解剖位置：肾上腺是肾脏上方的腺体，和肾 脏一样，也有2个，左右各一，位于腹膜后肾脏上 方。左肾上腺为半月形，其上邻为脾脏；右肾上 腺为三角形，上邻为肝脏。肾上腺对人体来说是 一个十分重要而不可缺少的内分泌器官，它能分 泌4大类、数十种激素，经

3、过血循环运送到人体的 各个组织脏器，发挥其特定的生理效应。 2、结构：肾上腺分皮质和髓质。皮质位于肾上腺的 外侧部，包绕着髓质。皮质的体积约占整个肾上 腺的90。由外向内分3层，最外层为球状带，约 占全皮质的15；中间层为束状带，最厚， 二、疾病相关知识 约占全皮质的78；里层为网状带，仅占皮的7 。肾上腺髓质在肾上腺的中间部位，仅占肾上 腺的10左右。髓质细胞的形态不一，由于在用 含铬的液体处理髓质细胞时，发现这些细胞中的 颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。 3、肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类， 前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓 质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为 功

4、能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功 能性肿瘤。主要有以下几大类: 1.皮质醇增多症 2.原发性醛固酮增多症3.肾上腺嗜铬细胞瘤嗜铬 细胞瘤。此患者皮质醇瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞 瘤可能均有。 二、疾病相关知识 4、临床变现 （1）皮质醇增多症 主要有慢性糖皮质激素增多导 致一组临床表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖 、多毛、糖尿病倾向、性功能异常、月经紊乱、 精子减少等。 （2）原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质发生病变， 从而自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血 容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，血压逐 渐升高，降压效果不佳，并有低血钾和碱中毒表 现（肌肉无力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、

5、 痛性肌痉挛等）。 二、疾病相关知识 （3）肾上腺嗜铬细胞瘤 a、心血管系统表现-高 血压:阵发性高血压：此为本病典型症状，表现为 心悸、气短、头晕、头痛、大量出汗、晕眩、视 觉模糊等。患者紧张、焦虑、面色苍白、四肢发 凉、震颤、收缩压升至200mmHg；持续性高血压： 约2/3的人属于此类型。表现为心悸、出汗、神经 质、对热敏感、体位性低血压，体重有减轻倾向 。此症状可持续数分，亦有长达数小时，发作缓 解后极度疲劳，全身出汗，多由剧烈运动、饥饿 、压迫腹部、精神刺激引起。此类患者易发生并 发症，如视网膜出血、乳头样水肿。 b、代谢紊乱：大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊 乱。由于基础代谢增高，

6、肝糖原分解加速和胰岛 二、疾病相关知识 素分泌受抑制，可出现高血糖、糖尿和糖耐量异 常；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固 醇浓度增高；少数病人可还可以有低血钾（低钾 高钠）的表现。c、特殊类型的表现：(1) 儿童嗜 铬细胞瘤(2)肾上腺外嗜铬细胞瘤，如膀胱嗜铬细 胞瘤，常在排尿时和排尿后（3）肠胃型。 5、辅助检查：CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率 高。 6、治疗：手术治疗。对不能忍受手术，或未能切 除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人 ，可使用酚苄明、哌唑嗪等药物以改善症状，也 可以采用放射治疗。 三、术前护理 1 严密监控血压和脉搏 该患者主要表现为高 血压症状。高血压改变是该

7、疾病的主要临床表现 。由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收 缩状态，患者血压升高，心率增快。因此，患者 入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术 前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方 可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血 压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受 体阻滞剂如酚苄明和钙离子通道拮抗剂如硝苯地 平。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心 得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑 制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。 三、术前护理 2 坚持扩容 由于外周血管长期处于收缩状态 ，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺 浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出

8、现 难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显 延长，甚至危及生命。为此，术前3日给予中、低 分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄 糖注射液，每日补充液体量在2000ml3000ml左 右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分的解 释工作，让患者认识到输液的重要性使其积极配 合。必要时可适当输血。 三、术前护理 3 纠正电解质失衡 由于肾上腺嗜铬细胞瘤患 者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应 监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。 该患者有低血钾病史。补钾通常采用口服和静脉 补充钾盐。嘱咐患者进低盐并含钾钙丰富的食物 。口服补钾者可备牛奶、果汁于饭后服用，以减 少对胃的刺激

9、。静脉补钾：补钾量（缺钾量）=（ 4.5-血钾测得值）*0.3*体重（Kg）。规范采血体 位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应 平卧或低半卧位时采血。 三、术前护理 4 监测血糖变化 大量儿茶酚胺引起肝糖原分 解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量 降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必 要时皮下注射胰岛素治疗。 5 积极术前准备， 术前应协助患者做好心电图 、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检 查。 完善各项相关辅查 经过扩容和降压后， 血压控制在正常范围，心率90次/min，血细胞 45%时可施行手术。手术以全麻较为安全。因此 应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。

10、三、术前护理 6 心理护理 由于缺乏疾病的知识和不了解要 进行的手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人 员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手术后可获 得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可使血 压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松， 保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同 时避免单独外出，以防意外。不能随意停药，以 免出现血压反跳而延期手术；按时服药；用药期 间要注意血压、心率的变化；服药后卧床休息， 避免突然改变体位而发生低血压性晕厥，因为这 些药物可引起体位性低血压。 四、术后护理 1 一般护理及病情观察 按全麻术后常规护理 。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧， 头 偏向一侧，保

11、持呼吸道通畅，给予心电监护。每 30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度 ，观察神志、神经反射恢复隋况。严密监测血压 的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿 茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应 予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、 心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生 并协助处理。 四、术后护理 2 引流管的护理 妥善放置并固定各管道、保 持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺 向挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和 量等，一般术后23d拔除引流管。 3 预防感染 遵医嘱静脉给予抗生素预防感染 ，做好口腔、皮肤、会阴部的护理，保持术区敷 料干燥、清洁，若有渗血

12、及时告知医生给予处理 。定时帮助患者翻身拍胸背部，鼓励深呼吸及行 超声雾化吸入。 四、术后护理 4 饮食护理 由于患者术前代谢紊乱，分解代 谢增加，消瘦，腹痛、腹泻或便秘症状时有出现 。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低 胆固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制盐和 糖的摄入。 5 休息与活动 术后需卧床1周，首次坐起时，要 注意有无头晕及血压的变化，起床活动不能过急 ，以免发生意外。 6 观察尿量变化， 准确记录3 d尿量，提示血容量 情况， 监护肾脏功能。 四、术后护理 6 术后并发症的处理 (1)术后低血压：术后血压低于9060mmHg，一般 需要用低浓度去甲肾上腺素维持，根据情况递

13、减 或停用。如低血压明显，尿少，心率快，一般情 况欠佳，除应用去甲肾上腺素维持外，仍需适当 补充血容量。如手术中已充分补充血容量，则考 虑手术部位止血不佳，尚有出血；心脏功能 减退。根据情况适当处理。 (2)术后高血压：可有不同情况 高血压和术前相仿，持续性者血压仍高，阵发 性者有发作，尿儿茶酚及代谢产物排量仍高，有 可能尚有残余的嗜铬细胞瘤未切除，需用a-受体 阻滞剂控制症状，经检查后考虑第二次手术； 四、术后护理 补液量过多以致血压较高，经适当调整后，很快 降致正常； 高血压病史长，程度重，已发生肾损害，故血压 不能降至正常，或是病人同时有原发性高血压。 在这种情况下，病人血压虽未降至正常，较手术 前有所降低，可用一般降压药物； 偶尔是由于伴发的肾萎缩或肾动脉狭窄所致高血 压，或是切除肿瘤时损伤了肾动脉，造成肾血管 性高血压。 四、术后护理 (3)肾上腺危象：手术后2448 h如出现软弱无力 、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、 嗜睡或出现昏迷等症状，应警惕肾上腺危象的发 生。其原因可能与手术后内源性激素减量过快有 关 。处理：采用激素治疗，一般用5葡萄糖