低钠血症 ppt

1、低钠血症低钠血症 2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA Contents 治疗流程治疗流程 诊断流程诊断流程 分类分类 低钠血症 低钠血症的分类低钠血症的分类 根据血钠水平根据血钠水平 轻度轻度（mild）： 130135mmol/L 中度中度（moderate） ： 125129mmol/L 重度重度（profound） ： 125mmol/L 根据病程根据病程 急性急性： 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 1 1 2 2 3 3 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm

2、/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 1 1 2 2 3 3 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 非低渗性低钠血症非

3、低渗性低钠血症 (等渗或高渗等渗或高渗) 275mOsm/kg 有效血浆渗透压有效血浆渗透压=2(Na=2(Na+ +K+K+ +)+Glu)+Glu 有效渗透性物质的增多导致低钠血症有效渗透性物质的增多导致低钠血症 血糖血糖 甘露醇甘露醇 甘氨酸甘氨酸 高渗造影剂高渗造影剂 麦芽糖麦芽糖 Glu(mmol/l)-5.5(mmol/l) 5.5mmol/l 矫正血钠矫正血钠=测定血钠测定血钠+2.4 低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程 低钠血症低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症低渗性低钠血症 急性或严重症状急性或严重

4、症状 尿渗透压尿渗透压 尿钠浓度尿钠浓度 否否 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 2 2 3 3 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 根据病程根据病程 急性急性： 48h 慢性慢性： 48h 根据症状根据症状 中度症状中度症状 恶心恶心 意识模糊意识模糊 头痛头痛 严重症状严重症状 呕吐呕吐 心脏呼吸窘迫心脏呼吸窘迫 嗜睡嗜睡 癫痫发作癫痫发作 昏迷昏迷 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾

5、脏病 30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴( (精神疾患精神疾患) ) 盐摄入不足盐摄入不足 嗜啤酒嗜啤酒 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 是是立即开

6、始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病 30mmol/L 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 100mOsm/kg 30mmol/L30mmol/L 有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足 1 1 2 2 3 3 是是 立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗 100mOsm/kg 原发性烦渴原发性烦渴 盐摄入不足盐摄入不足 嗜酒嗜酒 275mOsm/kg 利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病

7、SIADHSIADH 肾上腺功能不全肾上腺功能不全 脑耗盐综合征脑耗盐综合征etcetc 心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NSNS 腹泻呕吐，肠梗阻腹泻呕吐，肠梗阻etcetc SIADH诊断标准诊断标准 v基本准则基本准则 有效血浆渗透压有效血浆渗透压275mOsm/kg275mOsm/kg 有效渗透压某种程度的下降有效渗透压某种程度的下降, ,尿尿 渗透压渗透压100mOsm/kg, 100mOsm/kg, 正常的盐和水摄入量下，尿钠浓正常的盐和水摄入量下，尿钠浓 度度30 mmol30 mmoll l， 无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功 能不全能不全 临床正常容量临床

8、正常容量 最近没有使用利尿剂最近没有使用利尿剂 v补充标准补充标准 血清尿酸血清尿酸0.24 mmol0.24 mmolL L（ 4 4 毫克毫克/ /分升）分升） 血清尿素血清尿素 3.6 mmol3.6 mmolL L（ 21.621.6毫克毫克/ /分升）分升） 0.9%0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血生理盐水输注后未纠正低钠血 症症 钠排泄分数钠排泄分数0.5 %0.5 % 尿素排泄分数尿素排泄分数55 %55 % 尿酸排泄分数尿酸排泄分数12 %12 % 通过液体限制低钠血症得以校正通过液体限制低钠血症得以校正 v 钠排泄分数=(尿钠血肌酐)/(血 钠尿肌酐)100% Compan

9、y Logo 抗利尿激素不适当分泌综合征抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH） v恶恶 性性 肿肿 瘤：瘤： 肺肺 燕燕 麦麦 细细 胞胞 癌癌 （ 8 8 0 0 % %） ， 胰胰 腺腺 癌、癌、 胸胸 腺腺 癌、癌、 淋淋 巴巴 肉肉 瘤瘤 等。等。 v肺肺 部部 感感 染：染： 肺肺 结结 核、核、 肺肺 炎、炎、 C C O O P P D D 等。等。 v中中 枢枢 神神 经经 病病 变变: : 外外 伤、伤、 出出 血、血、 炎炎 症、症、 肿肿 瘤、瘤、 颈颈 脊脊 髓髓 病病 变。变。 v药药 物：物： 长长 春春 新新 碱、碱、 环环 磷磷 酰酰 胺、胺、 卡卡 马马

10、西西 平平 等。等。 低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 症状严重？症状严重？ 症状严重的严重低症状严重的严重低 钠血症钠血症 （1 1） 否否是是 中重度症状？中重度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否是是 中重度症状的低钠中重度症状的低钠 血症血症 （2 2） 无中重度症状的无中重度症状的 急性低钠血症急性低钠血症 （3 3） 低容量的低容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （4 4） 高容量的高容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （5 5） SIADH （6） 低钠

11、血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 严重症状？严重症状？ 症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症 （1 1） 否否是是 中度症状？中度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否是是 （1）症状严重的低钠血症）症状严重的低钠血症 第一小时：第一小时： 150ml 3%150ml 3%高张钠高张钠 静脉输注静脉输注 2020分钟分钟 2020分钟后复测血分钟后复测血NaNa 可重复输注可重复输注 目标：目标： 血血NaNa5mmol/l5mmol/l 1h后症状改善：后症状改善：

12、0.9% NS 0.9% NS 静脉输注直至开始病因治疗静脉输注直至开始病因治疗 第一个第一个24h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l 随后每日血随后每日血NaNa88mmol/lmmol/l 目标：血目标：血Na Na 130130mmol/lmmol/l 复测血复测血NaNa：6h6h，12h12h，qdqd 1h后症状后症状无无改善：改善： 继续输注继续输注3%3%高张钠或使血高张钠或使血NaNa1mmol/l/h1mmol/l/h 停止输注停止输注3%3%钠盐：钠盐： 症状改善症状改善 血血NaNa10mmol/l10mmol/l 血血Na=130mmol/

13、lNa=130mmol/l 3%3%钠盐输注期间每钠盐输注期间每4h4h复测血复测血NaNa 低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 严重症状？严重症状？ 症状严重的低钠血症症状严重的低钠血症 （1 1） 否否是是 中重度症状？中重度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否是是 （2）中重度症状的低钠血症）中重度症状的低钠血症 开始诊断评价开始诊断评价 停用可能的药物停用可能的药物 单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐（或等量）钠盐（或等量） 20m

14、in20min 使每使每24h24h血血NaNa5mmol/l 5mmol/l 直至直至 血血Na 130mmol/lNa 130mmol/l 第一个第一个24h24h内限制血内限制血NaNa1010mmol/lmmol/l 随后每日血随后每日血NaNa810mmol/l10mmol/l, , 单次静脉输注单次静脉输注150ml 3%150ml 3%钠盐钠盐 （或等量）（或等量） 20min20min 复测血复测血NaNa：4h4h 中度症状的低钠血症中度症状的低钠血症 （2 2） 无中重度症状的无中重度症状的 急性低钠血症急性低钠血症 （3 3） 低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 症状严

15、重？症状严重？ 症状严重的严重低症状严重的严重低 钠血症钠血症 （1 1） 否否是是 中度症状？中度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否 是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否是是 中度症状的低钠血中度症状的低钠血 症症 （2） 无中重度症状的无中重度症状的 急性低钠血症急性低钠血症 （3） 低容量的低容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （4 4） 高容量的高容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （5） SIADH （6） （4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症 静脉输注静脉输注0.9% NS0.

16、9% NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 症状严重？症状严重？ 症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠 血症血症 （1） 否否是是 中度症状？中度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否 是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否 是是 中度症状的低钠血中度症状的低钠血 症症 （2） 无中重度症状的无中重度症状的 急性低钠血症急性低钠血症 （3） 低容量的低容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症

17、 （4） 高容量的高容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （5 5） SIADH （6） （5）高血容量性慢性低钠血症）高血容量性慢性低钠血症 限制液体摄入限制液体摄入 不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂 低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程 症状严重？症状严重？ 症状严重的严重低钠症状严重的严重低钠 血症血症 （1） 否否是是 中度症状？中度症状？ 否否是是 急性低钠血症急性低钠血症？ 否否是是 慢性低钠血症慢性低钠血症 循环血容量不足？循环血容量不足？ 否否是是 细胞外液量增多？细胞外液量增多？ 否否 是是 中度症状的低钠血中度症状的低钠血 症症 （2） 无中重度症状的无中重

18、度症状的 急性低钠血症急性低钠血症 （3） 低容量的低容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （4） 高容量的高容量的 慢性低钠血症慢性低钠血症 （5） SIADH （6） （6）SIADH 一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入 二二线：线：0.25-0.5g/kg/d0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂 渗透性脱髓鞘综合征(ODS) 为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特为原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特 征的可致死性病症。在原发病基础上，过快纠正低钠征的可致死性病症。在原发病基础上，过快纠正低钠 血症而诱发。血症而诱发。 v 临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫临床表现：在原发病基础上，突然出现四肢弛缓性瘫 痪，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼球震颤，眼球