珠海基本医疗保险二档学生和未成年人申报表

1、QR-GX-0018 ()珠海市基本医疗保险二档（学生和未成年人）申报表（申报须知附后）参保人员类型：学生和未成年人 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数：胎）参保人姓名身份证号码所属学校年级班别年级班港澳台、外籍参保人必填项出生年月年月日性别 男女法定监护人（小学一年 级以下儿童 及以母亲名 义参保的新 生儿填写）姓名与参保人关系身份证号码姓名与参保人关系身份证号码户籍类型 本市户籍 非本市户籍 港澳台 外籍户籍性质 非农业户籍 农业户籍公安户籍编 号家庭居住地址邮政编码联系人家庭电话手机号码缴费类型普通参保人低保待遇人员五保户低收入家庭的未成年人重度残疾人员精神残疾人员 智力残疾人员

2、申报事项 参保停保本次申报开始缴费年月年月声 明第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面申报须知中的 所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取参保人应缴的学生和未成年人医疗保险 费。第二条：开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号（结算存折账号借记卡号）上扣取本家庭申报参保成员应缴的学生和未成年人医疗保险费。第三条：以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍，出生后入籍本市；2、新生儿出生后一年内应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参保人资料变更手续。第四条：申报人了解医疗保险相关政策规定，不得两地重复

3、参加基本医疗保险。如出现两地同时重复参保享受医疗保险待遇的情况，参保人应承担由此而引起的一切法律责任。特此声明。申报人（法定监护人）签名：开户人签名：年 月 日学校（幼儿园）审核人：审核时间：年 月 日学校（幼儿园）盖章：说明：1、请在“”选择项中打“ V”。2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费。3、 以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须 填写新生儿父母信息。4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。5、非本市户籍的参保人，学校须在此申报表上加盖公章。申报须知一、参保对象1

4、、 在本市就读的学生或本市户籍18周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。2、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。二、缴费标准1、 参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。2、个人缴纳的学生和未成年人医疗保险费标准按市政府规定执行。3、 参保时距缴费年度末 6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）学生和未成年人医疗保险费 按50%缴费。4、本市的低保待遇人员、五保户、低收入家庭、重度残疾、精神残疾及智力残疾参保人个人不缴费。三、缴费方式珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户

5、上扣缴应缴的 学生和未成年人医疗保险费（含门诊统筹） 。四、参保须提供的材料1、珠海市基本医疗保险二档（学生和未成年人）申报表（以下简称申报表 ）。2、户口簿（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的公民身份证）、港澳台人员提供通行证、外籍人员提供护照原件。3、参保人或法定监护人在市内农行、 工行、 交行、 建行、 农商银行网点开设的个人结算存折 （借记卡） 原件。4、属“低保”家庭参保人需提供民政部门的最低生活保障金领取证原件及复印件。一、二级重度 残疾、三、四级精神残疾或智力残疾参保人需提供珠海市残疾人联合会出具的残疾人证原件及复印件， 属低收入家庭、五保户的参保人需提供民政部门的相关证明。

6、五、停保须提供的材料 提供参保人身份证、户口簿、社会保障卡或港澳台人员提供通行证、外籍人员提供护照原件（以母亲 名义参保的新生儿，出生后非入籍本市，提供新生儿母亲的身份证或社会保障卡办理停保） 。六、办理程序在校的学生，可由学校统一收集材料并审核后，到社保经办机构办理。未在学校统一参保的，除大学 生外可由参保人或其监护人到社保经办机构或户籍所在辖区居（村）委会办理。七、注意事项1、新参保的在参保申报的次月 10 日前扣取当年度的社保费 （节假日顺延） ，以后每年 7 月 1 日起扣缴 下一年度的社保费。申请当年度参保的请于扣缴下一年度社保费前（即7 月 1 日前）申报办理。缴费账户余额不得少于

7、应缴社保费 +保留银行账号费用 1 元。2、参保人应当在扣费账户上存足余额， 保证银行从账户上正常扣取到社保费。 超过 3 个月扣取不到的， 作停保处理，不再另行通知。3、参保缴费后未申请停保的，视为自动续保，直至参保人年满18 周岁自动停保。 18 周岁以上仍在本市高中或职中、技校、中专就读的学生，需办理续保手续。4、申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即7月 1日前）申报办理。5、属港澳台、外籍的，“身份证号码”栏填写通行证或护照号码，同时必须填写出生日期及性别。6、以母亲名义参保的新生儿出生后非入籍本市的或由于流产等各种原因导致未能出生的，请及时办 理停保手续。7、以母亲名义参保的新生儿出生后须入籍本市，否则不能享受学生和未成年人医疗保险待遇且缴纳的社保费不能退款。新生儿出生后一年内，应提供新生儿本市的户口簿和出生医学证明办理参