剖宫产术后瘢痕妊娠

1、剖宫产术后瘢痕妊娠的剖宫产术后瘢痕妊娠的 早期诊断与治疗早期诊断与治疗 根据协和医院案例所做根据协和医院案例所做 w定义定义：剖宫术后子宫疤痕妊娠：剖宫术后子宫疤痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP ）：）： 是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非 常罕见的异位妊娠常罕见的异位妊娠 特点特点：不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症 w早期诊断早期诊断,处理得当及时处理得当及时,有效减少并发症发有效减少并发症发 生生,成功的保留生育能力成功的保留生育能力 w如延误诊断如延误诊断,处理不当，则导致大出血处理

2、不当，则导致大出血/子宫子宫 破裂破裂/全子宫切除甚至危及生命全子宫切除甚至危及生命 w剖宫产率增加剖宫产率增加, 其发生率呈上升趋势其发生率呈上升趋势 发生率发生率 | 19781978年年LarsenLarsen和和SolomonSolomon首次报道了首次报道了CSPCSP | CSP CSP的发生率目前仅有的发生率目前仅有2 2篇报道篇报道 | 20032003年年Jurkovic Jurkovic 等于报道的等于报道的4 4年发生率在当年发生率在当 地人群为地人群为1 1：18001800妊娠。妊娠。 | 20042004年年SeowSeow等总结等总结6 6年病例年病例, , 其发

3、生率为其发生率为1 1： 22162216妊娠，占异位妊娠的妊娠，占异位妊娠的6.1%6.1% Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-7. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):247-53. w回顾性分析协和医院自回顾性分析协和医院自1997-2004,8年共收治共收治CSP 15例例 w关键词关键词“cesarean section scar pregnancy and ectopic pregnancy”及附加相关参考文献查找美国及附加相关参考文献查找美国 Medline收录的所有有关收录的所有有

4、关CSP的英文发表的文献共的英文发表的文献共 35篇，其中个案病例报道篇，其中个案病例报道29篇篇,共共54例例 w目前目前PUNCH已收治已收治246例例 剖宫产率升高剖宫产率升高 对对CSP的认识提高的认识提高 病人相对集中病人相对集中 症状和体征症状和体征 除早期妊娠的一般临床表现外：除早期妊娠的一般临床表现外： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生 大量出血大量出血/反复出血反复出血 发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫诊为不全流产行清宫 术时大量出血术

5、时大量出血 w发生年龄：育龄有剖宫产妇女发生年龄：育龄有剖宫产妇女 最小最小21岁岁,最大最大 41岁岁 w发生孕周：发生孕周：CSP最早在孕最早在孕5周周,最晚为孕最晚为孕15周周 w与剖宫产时间的关系：与剖宫产时间的关系： 最早最早CS后后3m,最晚最晚CS后后13y w与剖宫产次数关系：与剖宫产次数关系： 3例有例有2次次CS史史,1例例4次次CS史史 w2例发生在例发生在IVF后后 一般临床特点一般临床特点 自发子宫破裂，表现为腹痛，腹腔内出血，自发子宫破裂，表现为腹痛，腹腔内出血， 休克，与一般的妇科急腹症相似。其中休克，与一般的妇科急腹症相似。其中1例例 为双胎子宫疤痕破裂，胎儿进

6、入膀胱，患为双胎子宫疤痕破裂，胎儿进入膀胱，患 者表现为阴道出血，耻骨上方疼痛，血尿者表现为阴道出血，耻骨上方疼痛，血尿 等等 1例为第例为第1次诊为次诊为CSP，保守治疗成功，但，保守治疗成功，但 于于3个月后再次妊娠，在孕个月后再次妊娠，在孕38周时，子宫破周时，子宫破 裂死亡裂死亡 w子宫大小一般与孕周相符子宫大小一般与孕周相符 w超声示单胎或双胎超声示单胎或双胎 w腹腔镜下或开腹手术显示子宫峡部原剖腹产疤腹腔镜下或开腹手术显示子宫峡部原剖腹产疤 痕处膨大痕处膨大,子宫呈子宫呈“葫芦形葫芦形”增大，局部浆膜兰增大，局部浆膜兰 染染 w或合并子宫肌瘤，表现为子宫大于停经月份或合并子宫肌瘤，

7、表现为子宫大于停经月份 诊断方法诊断方法 超超 声声 超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 人流或清宫术中大出血，之后超声提示：人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号周边丰富血流信号 下段肌层连续性中

8、断等下段肌层连续性中断等 1例人流后例人流后3个月阴道不规则出血个月阴道不规则出血54天，天， 超声示前壁疤痕处超声示前壁疤痕处3.92.2cm低回声低回声 肌层很薄，仅肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成胎盘植入，有动静脉瘘形成 核磁共振（核磁共振（MRIMRI） u 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 u 盆腔提示盆腔提示: 子宫肌层不连续子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失

9、 血绒毛膜促性腺激素血绒毛膜促性腺激素 血血-hCG值与正常妊娠没有差别，与相对应值与正常妊娠没有差别，与相对应 的妊娠周数基本是符合的的妊娠周数基本是符合的 胚胎停育表现为胚胎停育表现为-hCG不能成倍增长不能成倍增长 治疗方法治疗方法 CSP的认识与治疗方法的演变的认识与治疗方法的演变 治疗方法的分类治疗方法的分类 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的应用的应用 l全身用药：方法有全身用药：方法有2种方案：种方案： 方案一：单剂量方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，方案二：多剂量

10、需四氢叶酸解救，MTX剂剂 量量1mg/kg； l局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注 射射MTX，剂量为，剂量为1mg/kg； l局部与全身联合用药局部与全身联合用药 l 药物治疗药物治疗 单纯药物：单纯药物： 治疗治疗HCG下降缓慢下降缓慢 妊娠物包块吸收慢妊娠物包块吸收慢 局部用药：局部用药： 迅速阻断妊娠发展迅速阻断妊娠发展 治疗后血治疗后血-hCG转阴时间较长，转阴时间较长，40-60天天 HCG下降不满意者可重复局部注射下降不满意者可重复局部注射 1例重复注射例重复注射3次次,历时历时30余天余天,HCG仍下降不满仍下降不满 意意,遂行开腹病灶切

11、除遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术疤痕修补术 行行MTX治疗者，应密切随访血治疗者，应密切随访血HCG， HCG监测是治疗成功与否重要预测因子监测是治疗成功与否重要预测因子 选择选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性药物保守治疗的安全性及有效性 尚需进一步的研究与探讨尚需进一步的研究与探讨 wCSP 不同于一般的不同于一般的EP，其着床的位置，妊，其着床的位置，妊 娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可 以持续到足月才发生子宫破裂以持续到足月才发生子宫破裂 w如何根据血如何根据血-hCG值选择不同的药物治疗值选择不同的药物治疗 方案，有待于大量样本的进一步研究方

12、案，有待于大量样本的进一步研究 血血-hCG-hCG值与药物选择的关系值与药物选择的关系 子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE） uUAE：一种新的微创诊断治疗手段：一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生用于预防大出血发生 u方式：方式： 单纯栓塞单纯栓塞 栓塞联合栓塞联合MTX 栓塞联合手术栓塞联合手术 子宫动脉栓塞的基本技术子宫动脉栓塞的基本技术 UAEUAE通常选择通常选择SeldingerSeldinger法，即经皮动脉穿刺导丝法，即经皮动脉穿刺导丝 引导血管插管技术。引导血管插管技术。 根据插管尖

13、端所处位置不同，插管可分为亚选择根据插管尖端所处位置不同，插管可分为亚选择 性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一 级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或 更小的分支）。更小的分支）。 明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒 外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗 原性，在原性，在1m内完全吸收内完全吸收-安全有效安全有效 50y 介入领域介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在 术后几周内再通术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂是有效的临

14、时性栓塞剂25y 价格低廉价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作 用。用。 彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫 动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞 发生发生 单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关 组织仍然起作用组织仍然起作用 有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性 子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受 孕和正常分娩孕和正常分娩 UAE后期待疗法或联

15、合刮宫或病灶切除后期待疗法或联合刮宫或病灶切除 均无均无1例大出血的发生例大出血的发生 1979年第年第1例行例行UAE,至今有至今有200余例余例 仅仅2例因例因2次次UAE效果不佳效果不佳 并发症：并发症： 疼痛疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度轻度DVT形成：抗凝治疗形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫后行刮宫/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢复快恢复快 分型与处理方案分型与处理方案 I型：型： 超声介入超声介入+人流术：备人流术：备UAE II型：型： UAE+超声介入超声介入+人流术人流术 III型：型： UAE+LAP/开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除+疤痕

16、修补术疤痕修补术 CSP-联合介入治疗联合介入治疗 UAE 腹腔镜腹腔镜超声超声 刮刮 宫宫 妊娠物清除妊娠物清除 疤痕修补疤痕修补 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 w可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生 育功能育功能 w经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理 CSPCSP的最佳选择的最佳选择 w但但UAEUAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有 效控制或防止急性大出血，保留生育功能效控制或防止急性大出血，保留生育功能 w但在无条件行但在无条件行UAEUAE的情况下，经腹子宫切

17、开妊娠的情况下，经腹子宫切开妊娠 物取出术及疤痕修补术及物取出术及疤痕修补术及 wTAHTAH则不失为紧急处理的有效方法。则不失为紧急处理的有效方法。 手术治疗手术治疗 子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术： 虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道， 但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为 安全有效的方法之一。安全有效的方法之一。 风险：出血风险：出血子宫切除子宫切除 刮宫手术刮宫手术 w UAE+lap+D&C w UAE+Bus+D&C w术后血术后血-hCG恢复以及妊娠包块吸收均显著恢

18、复以及妊娠包块吸收均显著 快于药物保守治疗快于药物保守治疗 l无论是药物治疗后或无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术后，是否行刮宫手术 应依应依- 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间 的空间或已凸向膀胱，则为禁忌的空间或已凸向膀胱，则为禁忌 如行刮宫手术应在如行刮宫手术应在超声指导下超声指导下或腹腔镜监视下或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术由有经验的医生实施手术 l 全子宫切除术：全子宫切除术： 紧急情况下紧急情况下 年龄大，无生育要求年龄大，无

19、生育要求 一般情况下尽量保留子宫一般情况下尽量保留子宫 手术治疗手术治疗 l 子宫切除术：子宫切除术： 刮宫术中大量出血，行刮宫术中大量出血，行TAH 开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂行子宫破裂行TAH 栓塞未成功，出血多行栓塞未成功，出血多行TAH 疗效评价疗效评价 w-hCG w超声评价超声评价 w三维彩色多普勒图像系统三维彩色多普勒图像系统 诊断诊断CSP 定量评价子宫疤痕处新生血管状态定量评价子宫疤痕处新生血管状态 行子宫动脉栓塞后子宫新生血管的改变具行子宫动脉栓塞后子宫新生血管的改变具 有重要

20、的意义有重要的意义 血血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者保留生育功能治疗者,需密切随诊血需密切随诊血-HCG 血血-hCG转为正常时间与治疗方法有关转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快转为正常时间快 （1555天）天） 药物保守治疗需时间长（药物保守治疗需时间长（56188天）天） 并发症以及对生育功能的影响并发症以及对生育功能的影响 w子宫破裂可发生在妊娠的任何时期子宫破裂可发生在妊娠的任何时期 w对有前次对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应史的妇女在行超声波检查时，应 高度重视子宫前壁的情况高度重视子宫前壁的