消化道出血－市二

1、消化道出血市二 稳定持久抑酸稳定持久抑酸 有效治疗上消化道出血有效治疗上消化道出血 阿斯利康 熊燕琳 消化道出血市二 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB )(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ) 是消化内科最常见的急症之一是消化内科最常见的急症之一 HpHp根除、选择性根除、选择性COX-2 NASIDsCOX-2 NASIDs的应用，其发的应用，其发 病率病率? ? 消化内

2、镜的发展、制酸剂不断问世，消化内镜的发展、制酸剂不断问世， 其死亡率其死亡率? ? 且存在着诊治方面较大的差异且存在着诊治方面较大的差异 李兆申李兆申. . 中华内科中华内科. 2005. 2005 Guidelines. Gut. 2002Guidelines. Gut. 2002 消化道出血市二 临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题 u病因学变迁病因学变迁 u正确评估出血严重程度，正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗 u早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 u抑制胃酸分泌，维持胃内一定的抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pHpH

3、是关键是关键 u积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血 李兆申，中华内科杂志：李兆申，中华内科杂志：2005.12005.1. . 消化道出血市二 4.4.抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌， 保持胃内保持胃内pHpH6 6是止血关键是止血关键 胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高止血时需要抑酸快速、作用持久、高 效的制酸剂效的制酸剂 消化道出血市二 对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA

4、不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到可收到 较好的临床效果较好的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 消化道出血市二 胃内胃内pHpH对凝血机制的影响对凝血机制的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H H+ + 胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血

5、 H H+ + 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血 消化道出血市二 = 止血过程为高度pH敏感性反应 = 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 Green FW, et al, 1978 消化道出血市二 不同不同pHpH对人胃蛋白酶活性的影响对人胃蛋白酶活性的影响 = pH 1 pH 1 4 4 之间之间 有两个最适有两个最适pHpH， 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 = pH

6、 = 4 pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低 = pH 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性% 1234胃液胃液 pHpH 消化道出血市二 抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 消化道出血市二 洛赛克针剂显著提高

7、内镜治疗溃疡性出血成功率、洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、 减少再出血率减少再出血率5 5 5. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. N Eng J Med. 2000;343(5):310-6. 4.2% 治疗后治疗后 3 3天内天内 再再 出出 血血 率率 （%） 治疗后治疗后 7 7天内天内 治疗后治疗后 3030天内天内 0 5 10 15 20 25 20.0% 5.8% 21.7% 6.7% 22.5% 消化道出血市二 不同药物具有不同的胃内酸度控制 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;1

8、3-16 0 20 40 60 80 100 Omeprazole40mg q12h Famotidine40mg q12hRanitidine50mg q8hCimetidine200 q6h pH4时间 消化道出血市二 H2RA的耐受性 0 20 40 60 80 100 Day1Day1Day2Day2Day3Day3 OmeprazoleOmeprazole RanitidineRanitidine PlaceboPlacebo P4 消化道出血市二 洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久3 3 3. 许国铭,钟捷主编. 质子泵抑制剂-基础与临床.上海科技

9、教育出版社. 2004,P14-P23. 胃 泌 素 乙酰胆碱组 胺 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胃胃 酸酸 分分 泌泌 洛赛克 H2受体阻滞剂 消化道出血市二 洛赛克与H2拮抗剂作用的比较 u抑制质子泵抑制质子泵( (泌酸的最终环节泌酸的最终环节) ) u作用强大，完全阻止各种刺激引起的作用强大，完全阻止各种刺激引起的 胃酸分泌胃酸分泌 u持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u作用持久、递增，作用持久、递增，3 53 5天后达稳态天后达稳态 u胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳 l拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱 受体无作用受体无作用 l拟酸能力有限拟酸能力有限 l

10、迅速产生耐受性迅速产生耐受性 l用药用药1212小时后作用减弱、增加剂量小时后作用减弱、增加剂量 不能克服不能克服 l胃内胃内pHpH波动较大波动较大 洛赛克洛赛克H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 David C. Metz, MD University of Pennsylvania 消化道出血市二 应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI) 李兆申，内镜 1992;9:33-35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 洛赛克西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 消化道出血市二 应激大鼠经不同治疗后溃疡指数 Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152 UI 0 20

11、 40 60 80 100 洛赛克洛赛克雷尼替丁雷尼替丁奥曲肽奥曲肽米索前列腺米索前列腺氢氧化铝氢氧化铝硫糖铝硫糖铝安慰剂安慰剂 消化道出血市二 20042004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 指南明确指出指南明确指出1 1: : 迅速提高胃内迅速提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋值，可促进血小板聚集和纤维蛋 白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止 血和预防再出血血和预防再出血 1.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press. 2.彭国林，李兆申. 制酸剂在应激性溃疡预

12、防中的作用. 中华医学杂志.2002;82(14):1002-1003. 专家指出专家指出5 5: :治疗上消化道出血，应控制胃液治疗上消化道出血，应控制胃液 pH6pH6，才能收到较理想的防治效果才能收到较理想的防治效果2 2 消化道出血市二 洛赛克针剂洛赛克针剂8080mg+8mg/hmg+8mg/h能达到上消化道出血治疗能达到上消化道出血治疗 的抑酸水平要求的抑酸水平要求4 4 12.63 2.22 0 4 8 12 16 20 洛赛克洛赛克 40mg 洛赛克洛赛克 80mg+8mg/h 胃 内 24 小 时 pH6 的 时 间 （）（） 4. Laterre PF, Horsmans

13、Y. Crit Care Med. 2001;29(10):1931-5. 19.48 1.63 时间时间( (小时小时) ) 0 洛赛克洛赛克 40 40mgmg 洛赛克洛赛克8080mg+8mg/hmg+8mg/h 1236912 15 18 21 24 胃 内 pH 值值 1 2 3 4 5 6 7 8 消化道出血市二 20042004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 指南明确指出指南明确指出7 7: : 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如 洛赛克洛赛克8080mgmg静脉推注后，以静脉推注后，

14、以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时）小时） 提高胃内提高胃内pHpH值，有利于止血和预防再出血，并可值，有利于止血和预防再出血，并可 治疗消化性溃疡治疗消化性溃疡 7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press. 消化道出血市二 对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关 心的问题心的问题 PPI PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原

15、研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 消化道出血市二 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值8 8 8.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5. 洛赛克洛赛克 40mg 国产仿制品国产仿制品 40mg 8 7 6 5 4 3 02 46812 给药后时间给药后时间(h) 胃胃 内内 平平 均均 pHpH 值值 * * * * *P 0.05 消化道出血市二 洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克洛赛克 泮妥拉唑泮妥拉唑 药物等效剂量药物等效

16、剂量 2020mgmg 4040mgmg 效价比效价比 好好 较差较差 （2 2支相当于洛赛克支相当于洛赛克1 1支的药效）支的药效） 全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261 消化道出血市二 胃内pH4 的持续时间(小时) （第五天） 05101520 Esomeprazole 40 mg Rabeprazole 20 mg Omeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mg Pantoprazole 40 mg 10.1 11.5 11.8 12.1* 14.0 Hours with pH4 * p = 0.0010 p 0.0001 5-way c

17、ross-over trial (n=34) Miner and Katz, 2003 DDW. 消化道出血市二 洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克洛赛克 泮妥拉唑泮妥拉唑 药物等效剂量药物等效剂量 2020mgmg 4040mgmg 效价比效价比 好好 较差较差 （2 2支相当于洛赛克支相当于洛赛克1 1支的药效）支的药效） 全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261 消化道出血市二 洛赛克与泮托拉唑安全性的比较洛赛克与泮托拉唑安全性的比较 洛 赛 克泮 妥 拉 唑 孕妇及哺乳期妇女唯一SFDA批准的可用于孕妇 及哺乳期妇女的PPI 不主张使用 儿童儿童用药经验有限不宜应用 老年患者无须调整剂量每日剂量40mg