透析病人的贫血课件

1、透析病人的贫血1 透析病人的贫血 v北京大学第三医院 肾内科 付纲 透析病人的贫血2 v在终末期肾病（ESRD）时，患者血红蛋白 水平与死亡风险之间有显著的相关性。 v血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能 力，认知功能，性功能，免疫反应，营养， 睡眠模式等方面均有明显改善。 v心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减 轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。 透析病人的贫血3 贫血的原因 v主要是因为EPO的相对缺乏。 v血浆EPO水平通常在正常范围内（6- 30mu/ml），但是并未能增加到在其他严重 贫血时所达到水平 （100mu/ml）。这是因 为减少的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物 产生应答

2、。 v贫血通常发生在GFR35ml/min时，且随着 GFR下降而加重。 透析病人的贫血4 其他的原因 v红细胞寿命缩短 v尿毒症及红细胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎症条 件下） v铁缺乏 v铁负荷过重 v叶酸或维生素B12缺乏 v甲状腺功能低下 v甲状旁腺功能亢进性纤维性骨炎 v活动性失血（血透、胃肠道出血） v溶血 透析病人的贫血5 v男性：Hb 120g/l v女性：Hb 110g/l 透析病人的贫血6 症状及体征 v最常见是乏力和呼吸困难 v头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等 v严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸， 体力下降以及左心室肥厚。 v皮肤粘膜苍白 透析病人的贫血7 肾性贫

3、血治疗的益处（一） v对预后的影响 透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常见的死 因是心血管疾病，贫血与高血压是独立的危险因 素。 美国1993年研究：21899例HD患者 Hb8g/dL的患者比Hb1011g/dL的患者死亡高 2倍。 JASN 8：1921-1929，1997 当Hct提高到33-36%时，病死率，住院率与住院天 数进一步下降。 透析病人的贫血8 肾性贫血治疗的益处（二） 透析病人的贫血9 肾性贫血治疗的益处（三） v改善生活质量 v不同的评价方法，如Karnofsky积分、SF-36 值与SIP，已经证实rHuEPO治疗的ESRD患 者生活质量与功能状况的改善。患者感

4、到不 疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、性功能 与腿痉挛可改善 透析病人的贫血10 肾性贫血治疗的益处（四） v左心室肥厚的逆转 左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，这种改 变可导致心脏发病率与死亡的危险性增加。在开始 EPO治疗的3个月内，通过超声心动图检查可证实 左心室肥厚的逆转。此外，运动中缺血性心电图改 变也明显好转。 透析病人的贫血11 肾性贫血治疗的益处（五） v认识功能 rHuEPO治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时 间）与临床水平（认识功能试验）的认识功能均改 善。患者感到注意力集中。 透析病人的贫血12 肾性贫血治疗的益处（六） v止血功能改善 vESRD患者当血球压积30%

5、时，通常伴出血时间延长， rHuEPO治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清 纤维蛋白原与因子浓度增加，血小板聚集功能改 善。 透析病人的贫血13 肾性贫血治疗的益处（七） v对免疫功能的影响 v(1)增加血透患者T淋巴细胞对有丝分裂原的反应。 v(2)一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功能。 (3)可以直接或通过TH介导来刺激B淋巴细胞使抗 体产生增加。 v(4)通过改善肾性贫血而提高NK细胞的活性, 自 然杀伤细胞数目增加。 v(5)可增强免疫调节，但机制不清。 透析病人的贫血14 贫血的处理 v促红细胞生成的制剂： rHuEPO及 Darbepoietin（半衰期比rHuEPO 大约长三倍

6、） Hb2mg/dl？ Hb11 g/dl？； Hb33%增加2.9倍 v透析病人当贫血部分纠正后，LVH部分缓 解（Hgb6.30.811.41.5g/dl) 透析病人的贫血19 设定EPO治疗目标的研究依据 v透析病人Hct/Hgb上升至30-36%及10- 12g/dl以上，生活质量改善 v完全纠正贫血可能增高脑血管发生率 透析病人的贫血20 正常Hb/HCT试验 v1233患者，均有缺血性心脏病或充血性心衰 618人治疗HCT 42 615人对照HCT 30 3年 终点死亡或第一次非致死性心梗 透析病人的贫血21 正常Hb/HCT试验结果 v29个月提前结束 v治疗组死亡183人，19

7、人非致死性心梗 v对照组死亡150人，14人非致死性心梗 透析病人的贫血22 哪些患者需要高HB/HCT v透析前患者已存在LVH v年轻人 v体力活动量大 v无缺血性心脏病的证据 透析病人的贫血23 使用EPO使HB/HCT正常的坏处 v血透通路失败率增加 v原已存在心脏病者病死率增加 v铁负荷增加 vEPO剂量增加51%至3倍 v医药费用增加 透析病人的贫血24 红细胞生成素的应用（三） v使用rHuEPO治疗过程中的剂量调整 如经治疗4周，血红细胞压积（Hct）的上升幅度小于 0.02，或血红蛋白（Hb）增加少于10g/L，则需增加 EPO剂量50% 如果2周内Hct上升幅度超过0.04

8、，或Hb上升超过 15g/L,EPO应减量25%。 EPO用至终点范围后，就需开始减量，减量方法同上。 4周调整一次剂量，在维持终点范围的前提下，直至减 到能用最小剂量的EPO为止，维持剂量个体化 透析病人的贫血25 红细胞生成素的应用（三） v如何从静脉用EPO转变为皮下注射 v对于Hgb/Hct未达标的血透患者，从静脉推注 转变为皮下注射时，保持原每周总量不变， 分2-3次使用 v对于Hgb/Hct达标的血透患者，使用原每周总 量的三分之二 透析病人的贫血26 红细胞生成素的应用（三） v如何从皮下用EPO转变为静脉注射 v不能耐受皮下注射EPO治疗者 v静脉注射EPO的用量应比皮下注射的

9、用量多50%， 或给予120-180u/Kg/W，分3次给药 透析病人的贫血27 红细胞生成素的应用（四） vEPO反应不足 v原因：最常见的原因是铁缺乏。其他原因有： vl 感染/炎症 vl 慢性失血 vl 继发性甲状旁腺功能亢进致纤维性骨炎 vl 铝中毒 vl 叶酸或维生素B12缺乏 vl 多发性骨髓瘤 vl 营养不良 vl 溶血 v ACEI 透析病人的贫血28 红细胞生成素的应用（五） v与与rHuEPO治疗相关的可能的副作用治疗相关的可能的副作用 vEPO的可能副作用有：高血压、血栓形成、偶会发 生癫痫。严格控制Hct或Hb上升速度和终点水平， 可减少甚至避免EPO的副作用。 vl

10、高血压 vl 癫痫有癫痫样发作 vl 高凝 vl 对KT/V的影响 v 高钾血症 透析病人的贫血29 EPO升高血压的可能机制 v全血粘滞度 v总外周血管阻力 v血管内皮细胞释放内皮素 vNO产物相对衰竭 v血管平滑肌细胞的胞浆Ca2+ v血小板游离Ca2+ v直接缩血管作用 透析病人的贫血30 红细胞生成素的应用（六） v关于抗关于抗EPO抗体和纯红细胞再生障碍性贫血抗体和纯红细胞再生障碍性贫血 v1993年Bergrem H报告了首例应用rHuEPO治疗过程 中出现EPO抗体。1998年以来陆续有应用rHuEPO出 现纯红细胞再生障碍性贫血的报道，国内也发现类似 的病例。表现为严重的进行性

11、贫血，伴网织红细胞显 著减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常。骨髓 幼红细胞系列显著减少，甚至缺如，而粒细胞和巨核 细胞系正常。EPO抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的 形成。因此在应用rHuEPO治疗过程中突然出现进 行性贫血，应警惕抗EPO抗体导致的纯红细胞再生障 碍性贫血，可行骨穿及用ELISA方法测定血清抗体明 确诊断。 透析病人的贫血31 体内抗体产生机制体内抗体产生机制 （促红素）（促红素） 在本文所描述的病例中，抗促红素抗体的产生最可行的解释在本文所描述的病例中，抗促红素抗体的产生最可行的解释 是由是由epoetinepoetin治疗引起的治疗引起的。 N Engl J Med 2

12、002; 346:469-475 透析病人的贫血32 B Y B B Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y EPO 抗抗EPO抗体抗体 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 骨髓红系干细胞骨髓红系干细胞 促红素抗体产生及红系损伤可能机制促红素抗体产生及红系损伤可能机制 产生的促红素中和抗体可以使红系干细胞受损，抑制产生的促红素中和抗体可以使红系干细胞受损，抑制 红细胞发生。红细胞发生。 透析病人的贫血33 促红素抗体的产生的原因 w促红素产品的配方 w产品生产质量的控制 w产品要求的储存条件是否被遵守 w注射途径 透析病人的贫血34 其它影响免疫性的因素 v用药途径

13、 s.c. i.m. i.v. locals.c. i.m. i.v. local 药品是否有免疫原性药品是否有免疫原性 如果药品有免疫原性，用药途径有如果药品有免疫原性，用药途径有 些可以增加它的免疫原性些可以增加它的免疫原性 v病人的遗传背景 MHC?MHC? 血友病血友病 v其它未知因素 透析病人的贫血35 铁剂治疗 v机体铁状况的评价 v绝对铁缺乏与相对铁缺乏 v补铁治疗 透析病人的贫血36 铁储备的评估 v功能性铁缺乏和绝对铁缺乏是贫血的重要原 因 v对ESRD的病人来说，具有“正常”水平的 铁储备是不够的，患者需要高的铁储备以最 大限度的利用外源性EPO，从而维持令人满 意的 HC

14、T水平。 透析病人的贫血37 铁缺乏的依据 v低的血清铁以及正常或者升高的铁结合力 v低的转铁蛋白饱和度（16%-20%）：标志着能够结 合并进入Hb的可利用铁的量。饱和度%=血清铁 /TIBC*100，应维持在20%。 v血清铁蛋白100ng/ml:急性期蛋白，对于应用EPO 的患者来说，血清铁蛋白150ng/ml时不充分的， 150-400ng/ml可能不够（除非Hb处于很好的维持阶 段）；400-1000ng/ml说明铁储备充分； 1000ng/ml提示铁超负荷。 vEPO治疗的患者中，超过50%的患者存在铁缺乏。 透析病人的贫血38 两个概念 v绝对铁缺乏： SF100ng/ml，TS

15、AT 200mg元素铁，分2-3次服用 儿童：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥柏酸亚铁（含33%元素铁） 透析病人的贫血40 口服补铁注意事项 v在空腹或无其他药物时吸收最好 v胃酸缺乏或应用H2阻断剂减少铁的吸收 v对于口服铁剂不能达到足够的铁储存指 标，或不能耐受其引起的胃肠道副作用， 或存在严重铁缺乏的患者，应胃肠道外 途径补铁 透析病人的贫血41 K/DOQI v血液透析病人试用口服补铁治疗是可以的， 但是很难保持SF100ng/ml，TSAT 20%和 Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多数血透患者 需给予静脉补铁

16、 v常规使用小剂量静脉补铁比口服补铁能更好 预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于 血液透析的患者 透析病人的贫血42 静脉注射铁剂 v右旋糖苷铁 v葡萄糖酸铁 v蔗糖铁 透析病人的贫血43 静脉铁剂的预计补充量 总剂量为 体重X(Hb目标值-Hb实际值)X0.24+铁储存量 Hb目标值为150g/L，储存铁量为500mg，体重 小于35kg者，储存铁量按15mg/kg计算。 0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中铁含量为0.34%), 血容量约占体重的7% 透析病人的贫血44 静脉右旋糖苷铁 v试验剂量：25mg的右旋糖苷铁 +50ml生理盐 水，透析结束时静点（5分钟） v治疗

17、剂量： 100mg或150mg的右旋糖苷铁 +100ml生理盐水静点， 200mg或250mg的右 旋糖苷铁 +200ml生理盐水静点，透析结束时 （30分钟） 透析病人的贫血45 剂量调整 v右旋糖苷铁，每次血液透析时静脉滴注100 mg， 共10次 v一疗程结束停药两周后复查HCT，Hgb，TSAT及 血清铁蛋白。如TSAT仍0.20和或血清铁蛋白仍 100ng/ml ，再给一个疗程的静脉铁剂 v一旦TSAT0.20，血清铁蛋白 100ng/ml ，再 静脉补铁50100 mg，每周1次共10周。 透析病人的贫血46 剂量调整 v如果病人的TSAT0.50，血清铁蛋白800ng/ml ，

18、则大多数病人可以达标。达到此目标后，停用静脉 补铁可长达3个月之久，然后再测TSAT及血清铁蛋 白，如果分别0.50和800ng/ml ，可以用1/2 1/3的剂量继续静脉补铁。如果HCT，TSAT和血清 铁蛋白都已达标，也可以每周静脉补铁25100 mg 的维持剂量。补充足够铁剂后，rHuEPO的剂量还 可以减少。 透析病人的贫血47 v非透析的肾性贫血患者及腹膜透析患者使用 口腹铁剂不能保持足够的铁储存，可以在使 用25mg试验剂量后行单剂量静脉给药 （ 500-1000mg ），并在需要时重复使用 透析病人的贫血48 蔗糖铁（Ferrlecit） 使用100-200mg耐受性良好 200

19、mg稀释于100ml 0.9%生理盐水中,透析 后2小时,30分钟内滴完 每次使用先用剂量的10%(20mg铁,11ml稀释 液)在15分钟内滴完,无过敏反应,余下剂 量30分钟内滴完 透析病人的贫血49 葡萄糖醛酸铁（Venofer） v5ml中含有62.5mg元素铁 v62.5mg稀释于50ml盐水中,5-10分钟内滴入 v125mg稀释于100ml盐水中,5-10分钟内滴入 透析病人的贫血50 铁状况的检测 v开始EPO治疗和为达到Hb/Hct目标而增 加EPO剂量时 l未接受静脉铁剂治疗的患者应每月检测血清 铁蛋白及转铁蛋白饱和度 l接受静脉铁剂治疗的患者至少每三个月检测 一次，直到达

20、到Hb/Hct目标 v达到Hb/Hct目标的患者，至少每三个月 检测一次 v慢性肾脏病未接受EPO治疗的患者，应每 3-6个月检测一次 透析病人的贫血51 静脉铁剂治疗时铁参数检测标本的采 集时间 v如果一次静脉铁剂的剂量100mg，血清铁参 数的测定应该在停用铁剂2周后 v如果一次静脉铁剂的剂量200-500mg，血清 铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后 v如果每周剂量100-125mg，不需要停用铁剂 透析病人的贫血52 副作用 v过敏样反应（气短，喘鸣和低血压）发生率 约为0.65%，多在用葡萄糖酸铁静脉滴注数 分钟内发生。用肾上腺素，苯海拉明和（或） 肾上腺皮质激素可即刻生效。迟发反应有关 节痛和肌肉痛，呈剂量依赖性，剂量 100mg时很少发生。 透析病人的贫血53 高铁蛋白和低转铁蛋白饱和度 v患者的血清铁蛋白水平很高（通常 1000ng/ml）,但