医学交流课件：防治ASCVD应强化他汀剂量 or 强化降低LDL-C

1、 未来中国的CVD发病率持续升高 Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):243-52. 缺血性卒中的基本情况 缺血性卒中的危险因子趋势 CHD基本情况 CHD的危险因子趋势 出血性卒中的基本情况 出血性卒中的危险因子趋势 男性女性 年份 中国3584岁男性和女性的情况 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S 1995WOSCOP

2、S 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 证实了他汀一级预防中的重要意义 验证亚洲人群中瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗可真正逆转斑块 2006SPARCL ASTEROID 2007JUPITER 2009COSMOS 他汀类药物拥

3、有最为丰富的 抗动脉粥样硬化证据 2011 SATURN 验证ASTEROID/COSMOS研究结果 防治ASCVD应强化他汀剂量 还是强化降低LDL-C 强化降低 LDL-C？ 强化他汀 剂量？ 目 录 从他汀重要研究探寻心脑血管获益的根本 从非他汀研究探寻心脑血管获益的根本 优选他汀治疗更多心脑获益 从重要他汀研究探寻获益根源 TNT PROVE IT IDEAL CHILLAS AZ SPARCL SEARCH PROVE-IT: 阿托伐他汀80mg大剂量较 普伐他汀40mg显著降低主要心血管事件 l PROVE-IT研究: 一项随机、对照研究, 纳入4162例年龄18岁、既往10天内因

4、ACS住院 (急性心肌梗死有或无ST段抬高的心电图证据 或高危不稳定型心绞痛)疾病稳定的患者, 随机分为阿托伐他汀 80mg/d组(2099例)和普伐他汀40mg/d组(2063例), 平均 随访24个月, 主要比较普伐他汀40mg降LDL-C100mg/dL和阿托伐他汀80mg降LDL-C70mg/dL作为预防ACS患者死亡 和主要心血管事件方法的疗效. 普伐他汀40mg (n=2063) 阿托伐他汀80mg (n=2099) 死亡或主要心血管事件 (%) 随访时间 (月) P=0.005 0 5 10 15 20 25 30 036912151821242730 26.3% 22.4% 1

5、6% RRR 主要心血管事件: 心肌梗死、 因不稳定型心绞痛再入院、 PCI或CABG血运重建、 卒中 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-1504. l PROVE-IT研究: 一项随机、对照研究, 纳入4162例年龄18岁、既往10天内因ACS住院 (急性心肌梗死有或无ST段抬高的心电图证据或高危不稳定型心绞痛)疾病稳定的患者, 随机分为阿托伐他汀 80mg/d组 (2099例)和普伐他汀40mg/d组(2063例), 平均随访24个月, 主要比较普伐他汀40mg降LDL-C100mg/dL和阿托伐他汀 80mg降LDL-C

6、70mg/dL作为预防ACS患者死亡和主要心血管事件方法的疗效. PROVE IT提示，更强效的降低LDL-C 与心血管获益相伴相行 剂量ATV80mgPRA40mg LDL-C 相差 LDL-C 62md/dl95mg/dl 33 mg/dl ATV 80mg较PRA40mg进一步降低LDL-C31%, 是进一步获益的主要原因 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-1504. 120 100 80 60 40 20 0 基线30天4个月8个月16个月 研究结果 访视时间 中位LDL-C (mg/dL) P0.001 62mg/d

7、L (1.60mmol/L) 95mg/dL (2.46mmol/L) 普伐他丁40mg (n=1973) 阿托伐他丁80mg (n=2003) TNT研究ATV80mg大剂量 较ATV10mg进一步降低主要心血管事件 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005; 352(14): 1425-35. l TNT研究: 一项随机、对照研究, 纳入10001例35-75岁、LDL-C130mg/dL具有临床症状的稳定性冠心病患者, 随机分为阿托伐他汀 10mg/天组(5006例)和阿托伐他汀80mg/天组(4995例), 中位随访4.9年, 主要评估降低LDL-C10

8、0 mg/dL(2.6 mmol/L)的有 效性和安全性. l 主要心血管事件定义为: 冠心病死亡, 非致死性非手术相关心肌梗死, 心脏骤停后复苏, 致死性或非致死性卒中 10.9% 8.7% 22% RRR 0.15 0.10 0.05 0.00 0123456 Years Major Cardiovascular Event (%) HR=0.78 (0.69-0.89) P0.001 10mg of ATV 80mg of ATV 25% RRR 0.04 0.03 0.01 0.00 0123456 0.02 Years Fatal or Nonfatal Stroke (%) 10m

9、g of ATV 80mg of ATV TNT研究: 一项随机、对照研究, 入组了10001例35-75岁、LDL-C130mg/dL具有临床证据的稳定性冠心病患者, 随机分组, 5006例 接受阿托伐他汀 10mg/天治疗, 4995例接受阿托伐他汀80mg治疗, 中位随访4.9年, 主要评估降低LDL-C水平低于100 mg/dL(2.6 mmol/L)对稳定性冠心病患者的有效性和安全性. 主要终点: 主要心血管事件(定义为冠心病死亡, 非致死性非手术相关心肌梗死, 心脏骤停后复苏, 致死性或非致死性卒中) 剂量ATV80mgATV10mg LDL-C 相差 LDL-C 77 mg/dl

10、 (2.0mmol/L) 101mg/dl (2.6mmol/L) 24 mg/dl LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005; 352(14): 1425-35. 提示，ATV 80mg较ATV10mg 进一步降低LDL-C是进一步获益的根本原因 160 140 120 100 80 60 40 20 0 031224364860 Secreening 10mg of atorvastatin 80mg of atorvastatin LDL C (mg/d) SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d大剂量 较20mg/d患者的主要心血管事件无显著差异 辛伐他汀

11、风险比（95%CI） 事件20mg80mg有利于80mg有利于20mg (n=6033)(n=6031) 非致死性心梗I397 (6.6%)463 (7.7%) 冠脉血运重建571 (9.5%)610(10.1%) CHD 死亡447 (7.4%)438 (7.3%) 主要冠脉事件1189(19.7%)1225(20.3%)降低3.6% 致死性卒中57 (0.9%)67 (1.1%) 非致死性卒中210 (3.5%)230 (3.8%) 全部卒中255 (4.2%)279 (4.6%)降低8.6% 非冠脉血运重建144 (2.4%)187 (3.1%)降低23.1% 主要心血管事件1477(2

12、4.5%)1553(25.7%)降低5.8% 0.60.81.01.21.4 Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association. 辛伐他汀80mg大剂量较辛伐他汀20mg LDL-C仅进一步降低14mg/dl CHILLAS研究：中国患者ATV40mg大剂量 较10mg未能带来显著的临床获益 2年研究期间, 两治疗组主要终点事件发生率无显著差异, 分别为3.9% vs. 5.5%, HR=1.39(0.78-2.46); P=0.261 l CHILLAS研究:

13、 全国范围、多中心、前瞻性、随机、开放性中国研究, 共入组1355例18-80岁LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL)、因AMI或UA入 院且临床稳定达24h的急性冠脉综合症患者, 其中675例患者接受阿托伐他汀10mg/d, 或等效剂量其他他汀类药物治疗(中等剂 量他汀组), 680例接受阿托伐他汀20/40mg/d, 或等效剂量其他他汀类药物治疗(强化他汀组), 治疗2年. 主要终点: 心源性死亡, 非致死性AMI, 血运重建*(随机化后至少30天), 缺血性卒中和经证实的UA或严重心衰 (需紧急入院的) 主要终点事件发生率(%) 0.10 0.08 0.06 0.04 0.0

14、2 0.00 0100200300400500600700800 天 P=0.261 阿托伐他汀20/40mg/d 阿托伐他汀10mg或等效剂量其他他汀 Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 233: 707-12. 解析， LDL-C仅相差6%心血管获益相当 治疗3个月时, 阿托伐他汀20/40mg组LDL-C下降26.6%, 而10mg组下降20.2% 研究期间LDL-C均值为1.99mmol/L(78mg/dL); 而10mg剂量组为2.1mmol/L (81mg/dL) 两治疗组LDL-C水平相似, 相应地心血管获益则相当 2.4 2.2 2.0

15、031224 2.6 LDL-C(mmol/L) 阿托伐他汀20/40mg/d 阿托伐他汀10mg或等效剂量其他他汀 随访时间(月) lCHILLAS研究: 全国范围、多中心、前瞻性、随机、开放性中国研究, 共入组1355例18-80岁LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL)、因AMI或UA 入院且临床稳定达24h的急性冠脉综合症患者, 其中675例患者接受阿托伐他汀10mg/d, 或等效剂量其他他汀类药物治疗(中 等剂量他汀组), 680例接受阿托伐他汀20/40mg/d, 或等效剂量其他他汀类药物治疗(强化他汀组), 治疗2年. 主要终点: 心源性死亡, 非致死性AMI, 血运重

16、建*(随机化后至少30天), 缺血性卒中和经证实的UA或严重心衰 (需紧急入院的) 剂量 ATV 20/40mg ATV10mg LDL-C 相差 LDL-C 78md/dl (1.99mmol/L) 81mg/dl (2.1mmol/L) 3 mg/dl Zhao SP, et al. Atherosclerosis 2014; 233: 707-12. 6% 重要脂质研究显示： LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系 Raymond C, et al. Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9. Rx 他汀治疗 Pl 安慰剂 Pra 普伐他汀 A

17、tv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀 Rsv 瑞舒伐他汀 LDL-C mg/dL (mmol/L) 事件率 (%) 30 25 20 15 10 5 0 406080100120140160180200 POSCH-con 4S-pbo LIPID-pbo 4S-Rx ALLIANC-pbo HPS-pbo WOSCOPS-pbo AFCAPS-pbo MEGA-pbo WOSCOPS-rx MEGA-prv10-20 ASCOT-pbo CARDS-pbo MIRACL-pbo CARE-pbo LIPID-rx TNT-Atv.10 POSCJ-surg AFCAPS-rx SHARP-pb

18、o ASCOT-rx JUPITER-pbo JUPITER-Ros20 CARDS-Atv10 SHARP-S20+ez PROVE-IT-Atv80 MIRACL-Atv80 IDEAL-Atv80 TNT-Atv80 PROVE-IT-Pra40 ALLIANCE-rx HPS-rx CARE-rx A to Z-S20 A to Z-S40-80 IDEAL-Sim20-40 胆固醇治疗协作组（CTT） LDL-C每降低1mmol/L, 心血管风险显著降低23% Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet 20

19、05;366:1267-78 主要冠脉事件 事件发生率的等比例降幅 (SE) LDL-C降幅 (mmol/L) 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0.51.01.52.0 1.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005; 294(19): 2437-45. 2.Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15):1495-1504. 3.Schwartz GG, et al. JAMA 2001; 285(13):1711-1718 4.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352

20、(14):1425-35 5.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355(6):549-59. 他汀剂量强化存在的问题：不良反应显著增加 研究分组肝酶3ULN患者比例P值 大剂量他汀组对照组大剂量他汀组对照组 IDEAL研究 ATV 80mg/dSIM 20mg/d0.97%0.11%P0.001 PROVE-IT ATV 80mg/d PRA 40mg/d3.30%1.10%P0.001 TNT研究ATV 80mg/d ATV 10mg/d1.20%0.20%P0.001 MIRACL研究 ATV 80mg/d安慰剂2.50% 0.60%P0.001

21、SPARCL研究 ATV 80mg/d安慰剂2.20% 0.50%P0.001 SEARCH研究中辛伐他汀80mg大剂量肌病发生率是20mg的26.6倍 小结 大剂量他汀进一步降低LDL-C，是进一步 降低心脑血管事件主要原因 大剂量他汀不良反应风险显著增加 目录 从他汀重要研究探寻心脑血管获益的根本 从非他汀研究探寻心脑血管获益的根本 优选他汀治疗更多心脑获益 POSCH研究：外科手术降低胆固醇 POSCH研究旨在评估手术治疗是否可影响总死亡率及冠心病所致死亡率 首次心梗后生存的患 者(N=838) 30-64岁 随机入组前6-60个月首 次心梗(经心电描记和 酶变化证实心梗)后生 存 LD

22、L-C至少 3.62mmol/l(140mg/dl) 部分回肠旁路术(n=421) 仅接受生活方式干预 (n=417) 主要终点: 全因死亡 平均随访9.7年 R 次要终点: 病因特异性死亡、 UA发作及其他动 脉粥样硬化事件 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. POSCH研究: 手术组较对照组显著降低LDL-C 37.7% POSCH研究: 一项随机、对照研究, 入组了838例首次心梗后生存的患者, 随机分组, 对照组417例患者仅接受生活方式干预, 手术组421 例患者接受部分回肠旁路以降低血脂, 平均

23、随访9.7年, 评估手术治疗是否可影响总死亡率及冠心病所致死亡率. 主要终点: 全因死亡率. 每次随访, 组间差异均具显著性, P0.0001 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. LIPIDBase Line1 Year5 Years7 Years10 Years Total cholesterol (mmol/liter) Control6.48 0.91 (417)6.37 1.00 (402)6.14 0.89 (348)5.87 0.90 (211)6.23 1.13 (107) Surgery6.

24、50 0.96 (421)4.64 0.90 (409)4.71 0.91 (386)4.71 0.90 (235)5.07 1.24 (123) LDL cholesterol (mmol/liter) Control4.62 0.95 (417)4.52 1.05 (401)4.30 0.89 (348)4.12 0.87 (211)4.32 1.07 (107) Surgery4.62 0.96 (421)2.67 0.76 (409)2.68 0.78 (386)2.74 0.81 (235)2.84 0.83 (122) HDL cholesterol (mmol/liter) Co

25、ntrol1.05 0.25 (417)1.04 0.25 (402)1.04 0.25 (348)1.04 0.27 (211)1.00 0.26 (107) Surgery1.03 0.25 (421)1.12 0.28 (409)1.08 0.26 (386)1.08 0.28 (235)1.06 0.26 (122) 37.7% 对照组 (n=417) 手术组 (n=421) 无事件生存概率 随机分组后时间(年) 确诊的非致死性心肌梗死和冠心病所致死亡 组成的复合终点 事件 35% P0.001 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0 012345678910 11 1

26、2 POSCH研究， 外科手术降低LDL-C同样显著降低心血管事件 POSCH研究: 一项随机、对照研究, 入组了838例首次心梗后生存的患者, 随机分组, 对照组417例患者仅接受生活方式干预, 手术组421 例患者接受部分回肠旁路以降低血脂, 平均随访9.7年, 评估手术治疗是否可影响总死亡率及冠心病所致死亡率. 主要终点: 全因死亡率. 组间差异具显著性, P0.001 Buchwald H, et al. N Engl J Med. 1990 Oct 4; 323(14): 946-55. ACC2015 Presentation Slides OSLER Osler研究， PCSK9

27、抑制剂他汀基础上进一步降低LDL-C LDL-C 进一步降低 61% OSLER研究 入组参加2期与3期Evolocumab（PCSK 9抑制剂）临床试验的4465例患者，按照2:1的比例随机接受Evolocumab (140mg Q2W或420 mg QM SC)+标准治疗或仅接受标准治疗，疗程为1年。主要终点为由死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、 冠状动脉血运重建、卒中、短暂脑缺血发作和慢性心力衰竭住院所组成的复合终点. ACC2015 Presentation Slides OSLER Osler研究， PCSK9抑制剂降低LDL-C同样可以显著降低心血管事件 IMPROVE-IT通过非他

28、汀类药物 降低LDL-C同样带来心血管获益 IMPROVE-IT研究: 一项随机、对照研究, 入组了18, 144例ACS后稳定患者(10天内)、 LDL-C 50-125 mg/dL(或50-100mg/dl如已接受降脂治疗)的患者, 随机分组, 对照组仅接受辛伐 他汀40mg治疗, 试验组接受辛伐他汀+依折麦布治疗, 最少随访2.5年, 目标事件数5250例, 主要评估依折麦布(非他汀类药物)降低LDL-C能否降低心血管事件风险. 主要复合终点: 心血管死亡, 非致死性MI, 非致死性卒中, 因UA再次住院和冠脉血运重建(随机分组后30天) 40 30 20 10 0 0 1 234567

29、 随机化后的时间(年) 事件发生率, % HR 0.936(0.887- 0.988) P=0.016 依折麦布/辛伐他汀 32.7% 2572例事件 辛伐他汀 34.7% 2742例事件 NNT=50 7年内事件发生率 NNT: 为了预防1例不良事件而需要治疗的患者数 Cannon CP et al, N Engl J Med 2015; 372:2387-2397 100 90 70 60 50 R412244872849660 40 80 QE816361 随机化后的时间(月) 平均LDL-C (mg/dl) 中位时间平均值 69.5 vs. 53.7 mg/dl 依折麦布/辛伐他汀 辛

30、伐他汀 LDL-C进一步降低 16mg/dl 主要心血管事件终点显著降低 IMPROVE-IT 再次证实 降低LDL-C是降低ASCVD风险的基石 Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. LDL-C降幅 (mmol/L) 事件发生率的等比例降幅 (SE) 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 0.51.01.52.0 IMPROVE-IT 小结 非他汀方式强化降低LDL-C同样可降低 ASCVD风险 LDL-C降低至1.8mmol/L以下仍可进一 步降低ASCVD风险 第二部分 目 录 从他汀重

31、要研究探寻心脑血管获益的根本 从非他汀研究探寻心脑血管获益的根本 优选他汀治疗更多心脑获益 胆固醇治疗写作组（CTT）结论 LDL-C降低与降低心脑血管事件显著相关 -28% -26% -34% -31% -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 主要血管事件冠脉死亡或非致冠脉重建缺血性卒中 事件相对风险下降（%） LDL-C每降低1.0mmol/L的临床获益 P0.0001 P0.0001 P0.0001 P=0.007 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753):

32、 16701681 长期降LDL-C治疗带来更大心血管获益 M R Law, N J Wald, A R Rudnicka.BMJ. 2003;326:1423 对一项涉及58项随机临床研究，148,321例患者的荟萃分析显示： LDL-C水平每下降1 mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%， 第35年可下降达33%。 -11% -24% -33% -36% -40 -30 -20 -10 0 风险降低百分比（%） 第1年第2年第3-5年第6年以后 Reiner Z, et al. European Heart Journal .2011; 32: 17691818 2011年ES

33、C/EAS血脂异常治疗指南重要推荐, 设立更积极的降LDL-C目标1 心脑外周其它 确诊的CVD 陈旧性心梗 冠脉血运重建 缺血性卒中周围动脉疾病其它动脉血运重建术 2型糖尿病1型糖尿病伴靶器 官损害 中-重度慢性肾脏疾病 10年风险评分10% 极高危患者高危患者 LDL-C1.8mmol/L或降幅 50%LDL-C 2.5mmol/L (100mg/dL) 根据患者心血管风险危险分层设立LDL-C目标 降LDL-C是首要血脂干预目标 他汀是首选降脂药物 2013年ACC/AHA 胆固醇治疗指南, 以他汀LDL-C降幅而非剂量定义他汀强度1 ASCVD定义 心脑外周 急性冠脉综合征 心肌梗死病

34、史 稳定或不稳定心绞痛 冠脉或其他动脉血运重建 动脉粥样硬化性缺 血性卒中/ TIA 外周动脉粥样硬化 性疾病 他汀强度的推荐 高强度他汀: 每日剂量平均约降低LDL-C 50% 中强度他汀: 每日剂量平均约降低LDL-C 30%50% 降LDL-C是首要血脂管理目标 他汀是首选降脂药物 以LDL-C降幅 而非药物剂量 定义他汀强度 ASCVD 作为整体 治疗理念 被提出 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 他汀是权威指南推荐的首选降脂药物1-5 指南共识首要血脂干预靶点 首选 降脂药物 2011

35、年ESC/EAS血脂异常治疗指南 LDL-C 他汀 2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南 LDL-C 他汀 2014年NLA血脂异常管理建议 非HDL-C LDL-C 他汀 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 LDL-C 他汀 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 LDL-C 他汀 1.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32(14): 1769-818; 2. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 3.Jacobson, TA, e

36、t al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 4. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul; 45(7): 2160-236 5.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7. 国内外权威指南推荐方式虽有不同但核心理念一致1-5 强化 降低LDL-C被一致推荐 他汀是首选降脂药物 合适的LDL-C目标: LDL-C1.8mmol/L 或降幅50% 对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD *） 患者 指南共识 2011年ESC/EAS

37、血脂异常治疗指南 2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 2014年NLA血脂异常管理建议 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 1.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32(14): 1769-818; 2. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. 3.Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 4.

38、 Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul; 45(7): 2160-236 5.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7. DYSIS-China ： 中国极高危患者达标情况堪忧1 Wei Y, et al. Int J Cardiol 2015; 182C:469-475. 一项横断面观察性研究入组中国27个省市、122家医院共计8965例服用他汀治疗的CAD患者，其中33.3%患者诊断为糖尿病。基于ESC血脂异常管理指南及中国成人血 脂异常预防治疗指南脂质标准，比较糖尿病与非糖尿病患者LDL-C

39、、HDL-C、TG达标率，其中合并/不合并糖尿病的极高危患者患者未达到LDL-C1.8mmol/L患者比率 分别为71.9%和72.8%。 * 根据2011年ESC/EAS血脂异常管理指南，极高危患者LDL-C达标值应为50% 1.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7 *LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 美国FDA公布的不同他汀降LDL-C疗效 LDL-C* 降幅% 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀 30%-10 mg 20 mg 1 mg 20 mg 40 mg 38%-10 mg 2

40、0 mg 40 mg 2 mg 40 /80 mg 80 mg 41%5 mg 20 mg 40 mg 80 mg 4 mg 80 mg - 47%10 mg 40 mg 80 mg - 55%20 mg 80 mg - 并非所有他汀都是指南推荐的高强度他汀 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 (40)80 mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 阿托伐他汀 10 (20) mg 国内外指南/共识*推荐的他汀强度1-3 : *2013年AC

41、C/AHA2014年CCEP血脂异常防治专家建议 高强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 50% 中强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%50% Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24; 129(25 Suppl 2): S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014; 8(5): 473488. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014; 42(8): 633-7 瑞舒伐他汀极高危患者1850达标率更高 一项大型

42、荟萃分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年 ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况 Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2014;228(1):265-9. 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 *:LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)或降幅50% VOYAGER荟萃分析 10.2 22.2 39.7

43、 16.1 37.5 54.4 65.2 43.8 68.5 0 20 40 60 80 100 10mg20mg40mg80mg 达到LDL-C目标的患者比例*（%） 辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀 P0.001 P0.001 JUPITER 研究设计 研究设计: 随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究, 评估瑞舒伐他汀20mg/d与安慰剂相比, 是否可以降低首 发主要心血管事件的发生率 中位随访1.9年, 最长随访5年 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 安慰剂 导入 1 6 2 4 3 0 4 13 Final 35 y 6-monthly Visit: Week: 随机化随机化 瑞舒伐他汀 20

44、 mg (8901) 安慰剂 (8901) 导入导入/ 符合要求符合要求 既往无心血管疾病史 男性 50 yrs 女性 60 yrs LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L) hsCRP2.0mg/l TG500mg/dl(5.6mmol/l) 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 血脂血脂 CRP 耐受性耐受性 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 瑞舒伐他汀治疗12个月后LDL-C显著降低50% -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 LDL-CHDL-CTGhsCRP 自基线变化的百

45、分比 (%) 50% 4% 17% 37% p0.001 p0.001* p0.001 p0.001 *研究结束时(48个月)的P值 = 0.34 瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 存在风险的患者人数 瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157 安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 174 年 JUPITER研究，瑞舒伐他汀显著降低主要终点达44% 首发主要心血管事件的发生率, 非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血

46、管死亡 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 012345 安慰剂 瑞舒伐他汀 20 mg 出现主要终点患者的百分比% 44% 危险度 0.56 (95%可信限 0.46-0.69) P0.00001 2年的NNT = 95 5年的NNT* = 25 *以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据 JUPITER研究， 瑞舒伐他汀显著降低全因死亡率达20% 存在风险的患者人数 瑞舒伐他汀 8901 8787 4312 1602 676 227 安慰剂 8901 8775 4319 16

47、14 681 246 0 1 2 3 4 5 6 7 012345 年 安慰剂 瑞舒伐他汀 20mg 总体死亡率百分比 危险度 0.80 (95% 可信限 0.67-0.97) p=0.02 Ridker P et al. N Eng J Med 2008; 359: 2195-2207 20% JUPITER研究: LDL-C50mg/dL患者心血管事件发生率进一步降低 主要终点: 心血管死亡、卒中、心梗、不稳定性心绞痛、动脉血管成形术 Hsia J, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 166675 主要终点事件累积发生率 安慰剂 (n=8150) 瑞舒伐

48、他汀: 未达LDL-C 50mg/dL (n=4000) 达到LDL-C 50mg/dL (n=4154) 与安慰剂组相比: 未达LDL-C 50mg/dL: HR: 0.76, 95% CI: 0.57-1.00 达到LDL-C 50mg/dL: HR: 0.35, 95% CI: 0.25-0.49 趋势P0.001 随访时间(年) 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 01234 荷兰研究：评价不同他汀真实世界中的获益差异 *西立伐他汀2002年退出市场, 而氟伐他汀使用者太少, 不足以进行任何有意义的分析. 2000 年 1 月到 2005 年 9 月间所有的他汀类药物使用

49、者 瑞舒伐他汀 N = 8, 088 阿托伐他汀 N = 25, 777 辛伐他汀 N = 27, 752 普伐他汀 N = 14, 530 N = 76, 147 随访, 直至发生第一次心血管事件, 或停止使用初始他汀类药物, 或失去随访 排除标准: 已经使用他汀类药物者 (至少在过去 12 个月内使用过他汀类药物) 过去 12 个月内发生过心血管事件者 加入 PHARMO 数据库不满 12 个月者 使用西立伐他汀和氟伐他汀者* 同时使用超过 1 种他汀类药物者 年龄小于 18 岁者 Heintjes EM, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov; 25(11

50、): 2621-9. 荷兰研究: 瑞舒伐他汀更多降低心血管事件 * 95%可信区间不超过1说明风险比在统计学上有显著意义 心血管事件风险比的校正因素有: 年龄、性别、硝酸酯、抗高血压和糖尿病药物类别 瑞舒伐他汀 11mg vs.其他他汀 OR=0.72 (95%CI: 0.56-0.94) 28 他汀平均剂量 瑞舒伐他汀11mg 阿托伐他汀17mg 辛伐他汀22mg 普伐他汀34mg 心血管事件包括缺血性心脏病、卒中或血管重建 1.000 0.995 0.990 0.985 0.980 无(因CVD住院)事件生存率 时间(月) 06121824 Heintjes EM, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov; 25(11): 2621-9. 荷兰研究，瑞舒伐他汀更强降低LDL-C 是带来更大心血管获益的主要原因 These results are consistent with the relative cholesterol reductions achieved by these statins. we found that with