食管癌外科治疗面临的挑战

1、食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 1 食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状 2 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战 3 食管外科的未来食管外科的未来 4 前言前言 全世界每年有31.4万食管癌新 发病例。(2007年) 我国每年有16.72万食管癌新 发病例。(2007年) 手术手术 放疗放疗 化疗化疗 放疗+化疗+ 手术 手术+ 放疗 手术+化疗 放疗+ 化疗 食管癌治疗还处于相对无序，食管癌治疗还处于相对无序， 无章可循的阶段无章可循的阶段 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 1 19131913年年 TorekTorek 切除食管肿瘤，切除食管肿瘤， 将食管从颈部拉出外置将食

2、管从颈部拉出外置 胶管将食管残端胶管将食管残端 与胃造瘘联接与胃造瘘联接 19381938年年 MarshallMarshall AdamtAdamt 经左胸切除食管癌经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功胸内吻合术获得成功 19401940年年 吴英恺吴英恺 食管癌切除胸内食管胃食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近近4 4年年来来，我我国国食管癌的手食管癌的手术术治治疗疗取得了很大的取得了很大的进进展展 手术切除率 60 90 50年代90年代 手术死亡率 20 0.5 50年代90年代 84 98 4 0.5 80年代 00年代 70年代

3、00年代 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近30年，全世界食管癌的发病率 下降不明显，但欧美食管癌的病 理类型却发生了显著变化。 Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by race and cell type .Cancer 1998;83:2049 食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状 2 食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表 河北河北 张毓德张毓德 河南河南 邵令方邵令方 表表1. 1. 全组手术切除率和死亡率全组手术切除

4、率和死亡率 张毓德组张毓德组 表表2. 2. 食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率 张毓德组张毓德组 表表4. 4. 不同时期食管癌和贲门癌的切除率不同时期食管癌和贲门癌的切除率 邵令方组邵令方组 表表5. 5. 食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率 表表6. 56. 5年生存率年生存率 邵令方组邵令方组 从两组中分析显示从两组中分析显示 切除率从切除率从70-8070-80年代年代84.44%84.44%和和86.8%86.8% 到近到近1010年的年的96.50%96.50%和和98.3%98.3%，手术切，手术切 除率有明显提高，说明食管外科技术的除率有明显提高，说明食管外科技术

5、的 纯熟和大宗病例循证经验。纯熟和大宗病例循证经验。 近二十余年，胸部近二十余年，胸部CTCT、腔内超声和常规、腔内超声和常规 检查手段相辅判断，提高医生的判断准检查手段相辅判断，提高医生的判断准 确性。确性。 分析：分析： 手术方法学进展 . . . 为主流 吻合方法吻合方法 的设计的设计 邵令方的邵令方的 腔内吻合腔内吻合 张毓德的张毓德的 弹力环扎弹力环扎 刘琨的隧刘琨的隧 道式吻合道式吻合 目的目的 防止瘘防止瘘 防狭窄防狭窄 防返流防返流 三野或二野清扫三野或二野清扫 一野清扫一野清扫 手术切除率手术切除率 已达已达90%90%以上以上 死亡率降至死亡率降至1%1% 食管外科医师达成

6、的共识和经验，早期食管外科医师达成的共识和经验，早期 较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清 扫对预后至关重要扫对预后至关重要 为提高生存率，食管为提高生存率，食管 外科技术所能及的，外科技术所能及的， 提高手术切除率，扩提高手术切除率，扩 大淋巴结清扫大淋巴结清扫 影响生存率因影响生存率因 素素 生存率分析生存率分析 5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。 隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差， 胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。 食管

7、癌根治术的争论食管癌根治术的争论 早期食管癌內镜镜下切除 电视电视胸腔镜镜食管癌切除 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战 3 外科外科 放 疗 化 疗 放疗化疗 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战 3 来自放射治疗方面：孙新东来自放射治疗方面：孙新东 于金明等于金明等 表表8. 8. 两组患者的临床资料两组患者的临床资料 表表9 9结果：中位随访结果：中位随访5757个月个月 总生存率总生存率1年年3年年5年年 手术组手术组93.3%61.5%36.9% 放疗组放疗组88.6%56.2%34.7% 表表10 10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况手术组和放疗组初次治疗后复发转移

8、情况 2 组别组别 复发例复发例 数数 局部复发局部复发区域淋巴区域淋巴 结转移结转移 远处淋巴结远处淋巴结 转移转移 血行转移血行转移 例例 数数 %例数例数%例数例数%例数例数% 手术组手术组792227.82126.62025.31620.3 放疗组放疗组754357.31013.31216.01013.3 13.714.202.031.13 P值值0.0010.0420.1730.305 分层分析： 胸上段食管放疗优于手术，胸下段手胸上段食管放疗优于手术，胸下段手 术优于放射治疗，病变长度术优于放射治疗，病变长度3cm3cm， 手术优于放射治疗；手术优于放射治疗；5cm5cm，放射治，

9、放射治 疗又略优于手术疗又略优于手术。 来自法国一组食管鳞癌化放疗来自法国一组食管鳞癌化放疗 治疗方法：入组标准为可手术的治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0T3N0-1M0胸段胸段 食管癌患者。给予食管癌患者。给予2 2个周期的个周期的5Fu+DDP5Fu+DDP化疗；同化疗；同 步常规步常规4 4周半内周半内46Gy46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌放疗。治疗有效无手术禁忌 症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再 给予给予3 3周期周期5Fu+DDP5Fu+DDP以及常规以及常规20Gy20Gy放疗，若放疗，若2 2年年 生存率差异小于生

10、存率差异小于10%10%，即认为化放疗与手术疗效，即认为化放疗与手术疗效 相当。相当。 随机分组n=259 未完成随访n=3未完成随访n=1 意向治疗分析n=129 死亡 n=90 肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39 意向治疗分析n=130 死亡 n=91 肿瘤相关死亡 n=72 分析时存活 n=39 A组：手术 n=129 B组：化放疗（CRT） n=130 手术：110例（85.3%） CRT：16例（12.4%） 未治疗：3例（2.3%） 手术：1例（0.8%） CRT：126例（96.9%） 未治疗：3例（2.3%） 符合研究标准n=444 登记N=451 意向治疗分析n=1

11、29 死亡 n=90 肿瘤相关死亡 n=58 分析时死亡 n=39 未进入随机分组n=185 未达客观缓解 或吞咽困难无改善 115例 对任何治疗存在禁忌证 42例 患者拒绝 14例 死亡 8例 未治疗 6例 手术组（手术组（A组）与单纯化疗组（组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果析）和次要终点（意向治疗分析）结果 观察终点手术组（A组） 化放疗组（B组） 组间差异（A组-B组）P 意向治疗分析 患者例数129130 2年生存率，% 比例33.639.8 SE4.54.5 2年生存率差异， %

12、0.03+ 比例-6.2 95%Cl-18.05.7 完成治疗分析 患者例数111142 2年生存率，% 比例37.136.5 SE5.04.2 2年生存率差异， % 0.06+ 比例0.6 95%Cl-11.412.6 意向治疗分析意向治疗分析 累积住院时间，累积住院时间， 天天 0.015 平均值平均值6852 SE54 生存时每月住生存时每月住 院院5 5天，天，% % 61750.008 登记后登记后3个月内个月内 治疗相关治疗相关 0.0003 患者例数患者例数121 %9.30.8 对吞咽困难的对吞咽困难的 姑息性干预姑息性干预 0.0002 患者例数患者例数3160 %24.04

13、6.2 扩张术扩张术 患者例数患者例数2418 %18.613.8 放置支架放置支架 表续表续 患者例数患者例数742 %5.432.3 死亡前最后死亡前最后 一次随访时一次随访时 0.04 患者例数患者例数/死死 亡例数亡例数 38/6036/79 %63.345.6 2年复发率，年复发率， % 0.23 比例比例56.759.6 SE5.44.8 局部复发率，局部复发率， % 0.0014 比例比例33.643.0 SE5.34.9 远处转移，远处转移，%0.24 比例比例39.129.0 SE5.34.7 A A组：诱导化放疗有效组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随的食管癌患者随 机接受手

14、术机接受手术 B B组：继续化放疗后的组：继续化放疗后的 总生存率总生存率 A A图：意向治疗分析的图：意向治疗分析的 生存率生存率 B B图：完成治疗分析的图：完成治疗分析的 生存率生存率 表表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259） 因素因素相对风险相对风险95%ClP 性别性别 男性男性10.23 女性女性0.650.311.37 年龄，岁年龄，岁 10%1.220.811.82 分化程度分化程度 良好良好/中等分化中等分化10.99 不良不良/未分化未分化0.990.681.46 随机分组前对治随机分组前对治 疗的反应疗的

15、反应 完全缓解完全缓解10.66 部分缓解部分缓解0.880.521.51 放疗方式放疗方式 分程放疗分程放疗10.46 常规放疗常规放疗1.150.791.68 分组分组 A组、手术组、手术10.44 B组、化放疗组、化放疗0.880.641.31 注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正以及吞咽困难进行了校正 表续表续 放疗、化疗、手术三者的综合应用 目前流行走向 事实上，当前遇到挑战不仅仅是食事实上，当前遇到挑战不仅仅是食 管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来 自微创，

16、自微创，RFA,RFA,腔镜外科，放射治疗等腔镜外科，放射治疗等 的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来 自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众 多会议提出。多会议提出。 我们肿瘤医师的职业道德是必须按我们肿瘤医师的职业道德是必须按 照肿瘤治疗的规范，指引和你所在照肿瘤治疗的规范，指引和你所在 医疗机构的条件，现有水平。去给医疗机构的条件，现有水平。去给 每一个肿瘤患者制定出病人最大受每一个肿瘤患者制定出病人最大受 益的治疗方案。益的治疗方案。 需要明确需要明确 指出的是指出的是 （二）综综合治疗疗 食管外科的未来食管外科的未来 4 我们相信

17、随着科技的进我们相信随着科技的进 步，外科手术的发展也会步，外科手术的发展也会 对食管外科手术进行改进。对食管外科手术进行改进。 毕竟现在食管外科手术的毕竟现在食管外科手术的 缺点如创伤大，治疗效果缺点如创伤大，治疗效果 仍不满意。仍不满意。 高治愈率高治愈率 定位技术定位技术 的突破的突破 内镜下内镜下 早期切除早期切除 高水平化、放疗高水平化、放疗 、新手术方法、新手术方法 基因治疗基因治疗 高水平高水平 早期诊断早期诊断 由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造 或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。 人工材料何时 代替