团体综合医疗保险课件

1、 投团体综合医疗保险的好处： 可以无起付线（无免赔额） 赔付及时（57个工作日） 赔付比例较高 指定医院范围相对较广（尤其是综合医院） 团体综合医疗保险团体综合医疗保险 一、关于投保方面一、关于投保方面 投保范围投保范围： 由我公司代理人事服务的外国企业驻京机构雇员 及三资企业员工男男6060周岁周岁以下、女女5555周岁周岁以下身体健 康者； 投保本保险患有社保规定的十九种大病的不能投 保； 正患病住院、全休、半休及投保前所患未治愈疾 病者不能投保； 投保所需资料投保所需资料： 健康告知书、姓名、身份证号、银行帐号（招 商银行、建行、工行）、款项 二、关于赔付方面二、关于赔付方面 赔付流程：

2、赔付流程： 整理资料并登记整理资料并登记 保险公司审理并赔付保险公司审理并赔付 正常情况下正常情况下5-75-7个工作日到账个工作日到账 指定医院：指定医院： 社保规定的二级以上医院社保规定的二级以上医院 所需要的资料所需要的资料： 门诊：门诊： 收据原件；收据原件； 药药 费费-处方原件；处方原件； 检查费（常规检查、化验、检查费（常规检查、化验、B B超、超、CTCT、核磁等）、核磁等） -检查结果复印件；检查结果复印件； 治疗费治疗费-门诊手册复印件；门诊手册复印件； 牙科的治疗费牙科的治疗费-收费清单原件收费清单原件 急诊：急诊： 除提供以上资料外，收据必须加盖急诊章，及提供诊断除提供

3、以上资料外，收据必须加盖急诊章，及提供诊断 证明，并且所看的疾病必须符合条款所规定的急诊范围。证明，并且所看的疾病必须符合条款所规定的急诊范围。 生育及计划生育：生育及计划生育： 除提供以上资料外，除提供以上资料外， 另需提供结婚证复印件另需提供结婚证复印件 住院：住院： 收据原件；诊断证明；住院费用明细单收据原件；诊断证明；住院费用明细单 子女医疗费赔付：子女医疗费赔付： 资料原件；分割单原件及其资料原件；分割单原件及其 他资料的复印件他资料的复印件 药品的分类及赔付：药品的分类及赔付： 对于对于A A类款项：无自负的药类款项：无自负的药 按正常比例赔付；有自负的按正常比例赔付；有自负的 按

4、按50%50%赔付赔付 关于赔付方面关于赔付方面 问题：问题： 关于牙科的赔付：以索赔单提供的牙科收费明细单为依据关于牙科的赔付：以索赔单提供的牙科收费明细单为依据 关于意外：关于意外： 定义：意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、定义：意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、 非疾病的使身体受到伤害的客观事件。非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 除外责任：除外责任：人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款 中的第三条中的第三条 2. 除外责任除外责任( (重点强调部分重点强调部分) )： （1 1） 屈光不正（近视、远视和斜视眼等）的矫形术及其他先天性缺陷；屈光不正（近视、远视和斜

5、视眼等）的矫形术及其他先天性缺陷； （2 2） 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； （3 3） 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断 鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等 （4 4） 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； （5 5） 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检

6、项目：如 体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊 疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩、音乐疗法、疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩、音乐疗法、 保健性的营养疗法、各种美容性冷冻治疗、理疗等项目；保健性的营养疗法、各种美容性冷冻治疗、理疗等项目； （6 6） 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保 健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；等等。健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘

7、迫症除外）、平足等项目；等等。 3. 3. 请您务必准确、清楚填写请您务必准确、清楚填写医疗保险索医疗保险索 赔申请单赔申请单中的公司名称、身份证号、电话等。中的公司名称、身份证号、电话等。 4. 4. 您的索赔单据一定要提供齐全（收据原您的索赔单据一定要提供齐全（收据原 件、处方原件、索取明细清单件、处方原件、索取明细清单: :药品明细清单药品明细清单 ; ;化验费明细清单化验费明细清单; ;检查费明细清单治疗费检查费明细清单治疗费 明细清单、及化验、检查报告单和病历），以便明细清单、及化验、检查报告单和病历），以便 理赔工作能够正常进行。理赔工作能够正常进行。 5. 5. 您提交的单据姓名

8、、性别、年龄不符三您提交的单据姓名、性别、年龄不符三 次以上保险公司根据规定将采取相应措施。次以上保险公司根据规定将采取相应措施。 6. . 请您务必在索赔期限内提供您的索赔资料，超过请您务必在索赔期限内提供您的索赔资料，超过 索赔时限有三种情况索赔时限有三种情况: : （1 1）在本年度内，团体综合医疗保险自诊病之日起）在本年度内，团体综合医疗保险自诊病之日起180 180 天内，索赔单据未递交保险公司；天内，索赔单据未递交保险公司； （2 2）本年度内发生的费用，在次年）本年度内发生的费用，在次年1 1 月月10 10 日前未递交日前未递交 保险公司；保险公司； （3 3） 退单（自首次退

9、单之日起）未在规定时间内递交退单（自首次退单之日起）未在规定时间内递交 保险公司；保险公司； 7. 7. 投保前怀孕：初次投保连续投保不足投保前怀孕：初次投保连续投保不足240 240 日既日既 生育的女性员工，（中途断保超生育的女性员工，（中途断保超90 90 天视为初次投保）天视为初次投保） 保险公司不负其孕检及生育医疗费用保险责任。保险公司不负其孕检及生育医疗费用保险责任。 8. 8. 药品用量根据医保规定：普通疾病一次性门诊药品用量根据医保规定：普通疾病一次性门诊 开药量以开药量以7 7 天为限；急诊一次性开药量以天为限；急诊一次性开药量以3 3 天为限，慢天为限，慢 性病以性病以30 30 天为限。天为限。 9. 9. 北京地区就诊及