门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展

1、（一）门脉阻力增加（后向血流学说）（一）门脉阻力增加（后向血流学说） （二）门脉血流量增加（前向血流学说）（二）门脉血流量增加（前向血流学说） 肝脏再生结节压迫肝静脉小支 门脉阻力和交感神经张力 （后向血流）60% 门脉高压 门体分流 有效肝血流量 血管舒张物质含量增加 内脏小动脉阻力降低 外周血管阻力降低 内脏血流量增加 (前向血流)40% 静脉回流量增加 心输出量增加 肝硬化门脉高压形成原理示意图 二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变：二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变： 1、内科治疗不但必要，而且可行。、内科治疗不但必要，而且可行。 2、早期、持续、联合治疗是当前大势所趋的方向。、早期、持

2、续、联合治疗是当前大势所趋的方向。 三、三、EVB时内科疗法时内科疗法 （一）垂体后叶素（或血管加压素）（一）垂体后叶素（或血管加压素） 1、作用机制：、作用机制： （1）收缩肝）收缩肝A：使肝：使肝A血流量血流量门脉压门脉压 （2）直接收缩内脏血管床小）直接收缩内脏血管床小A和毛细血管前括的肌：内脏和毛细血管前括的肌：内脏 循环血量循环血量门脉血流量门脉血流量 （3）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低 曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。 2、临床应用：一般主张先用

3、、临床应用：一般主张先用50%GS20+垂体垂体10，静脉缓推，静脉缓推 （10分钟以上），然后再以分钟以上），然后再以0.20.4/分持续静滴分持续静滴24h，如无再出血，如无再出血 则剂量减半维持则剂量减半维持12h，止血率在，止血率在5075%之间。之间。 近年也有人主张直接用小剂量（近年也有人主张直接用小剂量（0.1/分）持续静滴分）持续静滴2448h，副，副 作用减少，止血效果亦较好。作用减少，止血效果亦较好。 还有人倡用垂体还有人倡用垂体20+N.S40，腹腔注入，腹腔注入，q-12h。 3、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。

4、 4、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门 脉压力作用。常联用：脉压力作用。常联用： 硝酸甘油硝酸甘油0.6mg，1次次/30分，连用分，连用6h； 硝酸甘油硝酸甘油510ug/分，持续静滴（分，持续静滴（1520滴滴/分）；分）； 酚妥拉明酚妥拉明0.10.2mg/分，持续静滴。分，持续静滴。 表表1 血管加压素（血管加压素（VP）和安慰剂（）和安慰剂（C）的随机试验比较）的随机试验比较 研究论文研究论文 出血出血例数例数 VP/C 研究研究 方法方法 治疗方式治疗方式 出血控制率出血控制率 % 死亡率死亡率% VPCVP

5、 C VPC Merigan 196229/24盲性盲性0.4/分，分，ivG.S iv550 9380 Conn 197517/16非盲非盲0.4/分，分，iv 一般一般 止血止血 药药 7125 4948 Mallory 198018/20非盲非盲 0.2-0.4/分，分， iv 一般一般 止血止血 药药 4415 5655 Soderlund 1990 31/29盲性盲性 0.2-0.4/分，分， iv 安慰安慰 剂剂 9016 1645 同同VP比较，比较，*P0.05，* P0.01，Scan JG 1992, Soderlund. 表表2 血管加压素（血管加压素（VP）和）和VP+

6、硝酸甘油（硝酸甘油（VP+Ng）的比较）的比较 同单用同单用VP比较，比较，*P0.05，* P0.01 研究研究 论文论文 出血出血 例数例数 研究研究 方法方法 治疗方法治疗方法止血率止血率%死亡率死亡率%副反应副反应% VPVP+Ng VP VP+N g VP VP+N g VP VP+N g Tsai 1986 19/20非盲非盲 0.6/ 分分,iv Vp+Ng0.6mg,舌下舌下 1次次/30分分 2145 58555816 Gimson 1989 34/38非盲非盲 0.4/ 分分,ivVp+Ng5ug/分分,iv 4468 38285113 Bosch 1995 35/30盲性

7、盲性 0.4/ 分分,iv Vp+Ng10ug/分分 ,iv 5178 2623498 （二）生长抑素类：善得定（二）生长抑素类：善得定（Qctreotide）、施他林）、施他林 （Stilamin）、生长抑素（）、生长抑素（Somatostatin） 1、选择性收缩内脏血管。、选择性收缩内脏血管。 2、抑制胰高糖素的释放。、抑制胰高糖素的释放。 3、副作用少，对、副作用少，对EVB疗效显著。疗效显著。 表表3 奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（XS） 注：内径为注：内径为mm，血流速为，血流速为cm/s，血流量为，血流量为ml/min；与用药前比较，；与

8、用药前比较， P 0.05，* P0.01（中华消化（中华消化 杂志，杂志，1997，中山医大任明），中山医大任明） 门脉主干（门脉主干（PV）脾静脉（脾静脉（SV）肠系膜上静脉（肠系膜上静脉（SMV） 内径内径血流速血流速血流量血流量内径内径血流速血流速血流量血流量内径内径血流速血流速血流量血流量 用药前用药前14.91.523.21.82590.1785.410.91.924.19.81408.6563.311.61.117.76.51157.4468.5 奥曲肽奥曲肽12.52.1 17.11.61318.5270.29.11.9 14.72.1*567.3188.6 9.62.7 13

9、.70.6*610.5260.3* 施他林施他林12.41.3 17.74.5 1294.6297.3 8.80.8 15.94.1*593.2128.4 10.22.2 15.31.5 734.1249.5 15例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为181.755.5pg/ml， 用药后降为用药后降为131.626.7pg/ml，平均下降，平均下降28.4%，差异有非常显，差异有非常显 著性（著性（P0.002）。）。 用法：（用法：（1）善得定（奥曲肽）：先用）善得定（奥曲肽）：先用0.1mg静推，然后以静推，然后以 25ug/h持续静滴持续静滴24h。 （2）施

10、他林：先用）施他林：先用250ug静推，然后静推，然后250ug/h持续静滴持续静滴 2448h。 （3）生长抑素：先用）生长抑素：先用250ug静推，然后以静推，然后以250ug/h持续静滴持续静滴 2448h。 （最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，为（最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，为4060%，但两组死亡率未因，但两组死亡率未因 治疗而有所改变）。治疗而有所改变）。 研究论文研究论文 出血出血 例数例数 疗法疗法 治疗治疗 时间时间 止血率止血率%死亡率死亡率% VPSVPSVPS Jenkins 198512/100.4/min250u

11、g/h24h33100*3420 Bagarani 1987 25/240.1/min250ug/h48h2868* Saari 199022/320.4/min250ug/h72h5784*3634 Burroughs 1990 59/610.4/min250ug/h5天天4164*1215 表表4 生长抑素（生长抑素（S）与血管加压素（）与血管加压素（VP）的比较）的比较 （三）三腔管气囊压迫：止血成功率为（三）三腔管气囊压迫：止血成功率为4090% 要求：准备充分、安置准确、充气量适度、压力要足够、牵要求：准备充分、安置准确、充气量适度、压力要足够、牵 引固定确切，定时放气和抽吸胃内容物

12、。一般插管引固定确切，定时放气和抽吸胃内容物。一般插管34天。天。 （四）急诊硬化剂疗法：经内镜注射硬化剂，在有经验的单（四）急诊硬化剂疗法：经内镜注射硬化剂，在有经验的单 位已列为首要抢救措施，控制位已列为首要抢救措施，控制EVB成功率在成功率在90%以上。以后每以上。以后每 隔隔1周注射周注射1次，共作次，共作46次，可降低再发出血率。次，可降低再发出血率。 1、注射方法：（、注射方法：（1）静脉内法）静脉内法 （2）静脉旁法（尚有结合）静脉旁法（尚有结合 法）法） 2、并发症：常有发热，胸痛，甚至出现食管溃疡、狭窄、穿、并发症：常有发热，胸痛，甚至出现食管溃疡、狭窄、穿 孔等。孔等。 四

13、、持续降低门脉压力的药物治疗：四、持续降低门脉压力的药物治疗： 主要用于非出血期，长期服用降低门脉压力药物的目的，在主要用于非出血期，长期服用降低门脉压力药物的目的，在 于减少或预防于减少或预防EVB的发生和再发出血。可持续降低门脉压力的的发生和再发出血。可持续降低门脉压力的 药物目前主要有二大类：药物目前主要有二大类： 血管收缩剂：减少门脉血流量血管收缩剂：减少门脉血流量 血管扩张剂：降低门脉系统血管阻力血管扩张剂：降低门脉系统血管阻力 至于中药制剂能否成为一大类，尚需进一步研究、确定。至于中药制剂能否成为一大类，尚需进一步研究、确定。 （一）血管收缩剂（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）（

14、一）血管收缩剂（包括心得安、氨酰心安、美多心安等） 1、心得安：是最早使用和研究最广的降门脉压力药物。、心得安：是最早使用和研究最广的降门脉压力药物。 （1）作用机理：）作用机理： 1）阻滞）阻滞B1受体：使心输出量减少，致内脏循环血量减少。受体：使心输出量减少，致内脏循环血量减少。 2）阻滞）阻滞B2受体：使其受体：使其a受体兴奋性增加，内脏血管收缩占优受体兴奋性增加，内脏血管收缩占优 势，致门脉和肝动脉血流量减少。势，致门脉和肝动脉血流量减少。 3）选择性减少奇静脉血流量：使胃上部和食管静脉腔内压）选择性减少奇静脉血流量：使胃上部和食管静脉腔内压 及管壁张力降低。及管壁张力降低。 2、临床

15、应用：心得安用量个体差异很大，每次用量可从、临床应用：心得安用量个体差异很大，每次用量可从 40200mg不等。目前多按不等。目前多按Lebrec模式，使静息心率减慢模式，使静息心率减慢25% 作有效剂量。作有效剂量。 3、副作用：主要有肝功减损、副作用：主要有肝功减损肝性脑病肝性脑病 内毒素性休克或心衰、心律紊乱内毒素性休克或心衰、心律紊乱 （4）小剂量心得安疗法：有人认为，只要阻滞）小剂量心得安疗法：有人认为，只要阻滞50%B2受体受体 ，就能使门脉压力降低，预防再出血，中国白求恩医大（动，就能使门脉压力降低，预防再出血，中国白求恩医大（动 物实验）、我院内科（动物实验和临床应用）均作了研

16、究。物实验）、我院内科（动物实验和临床应用）均作了研究。 用法：用法：10mg,tid，随诊，随诊2年年 研究者研究者试验药物试验药物 病例病例随访随访再出血率再出血率%死亡率死亡率% 数数年年/C/C BoschP1021.54/22*16/22 IdcoN7926/30*10/18 LebrecP10613/13*22/30 PascalP2301.226/61*28/49* 表表5 -阻滞剂预防阻滞剂预防EVB再出血的文献复习再出血的文献复习 注：注：*P0.05 P=心得安，心得安，N=氨酰心安，氨酰心安，为为阻滞剂，阻滞剂，C为安慰剂为安慰剂 组组 别别例数例数再出血例数再出血例数%

17、2年死亡数年死亡数% 安慰剂组安慰剂组16956.2850.0 消心痛组消心痛组17529.4*423.5* 心得安组心得安组19526.3*421.1* 表表6 二组患者再出血的发生率和死亡率比较二组患者再出血的发生率和死亡率比较 注：注：*P0.05，2组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料 （二）血管扩张剂：（二）血管扩张剂： （1）硝酸酯类：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（）硝酸酯类：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（IS-5-Mn） 作用：作用：1）小剂量扩张门脉及其侧枝血管，降低门脉压力。）小剂量扩张门脉及其侧枝血管，降低门脉压力。 2）大剂量以扩张全身

18、动脉为主，可使血压降低。）大剂量以扩张全身动脉为主，可使血压降低。 用法：消心痛用法：消心痛10mg,tid 益辛保益辛保20mg，bid （2）钙通道阻滞剂：如硝苯啶、异搏定、脑益嗪等钙通道阻滞剂：如硝苯啶、异搏定、脑益嗪等 作用：作用：1）松驰血管平滑肌，降低门脉压力。）松驰血管平滑肌，降低门脉压力。 2）阻滞肾素和醛固酮分泌。）阻滞肾素和醛固酮分泌。 3）保护肝细胞。）保护肝细胞。 用法：硝苯啶：用法：硝苯啶：10mg，tid 异搏定：异搏定：4080mg，tid 脑益嗪：脑益嗪：50mg，tid （3）5-羟色胺拮抗剂：酮舍林（羟色胺拮抗剂：酮舍林（ketanserin），利坦舍林），

19、利坦舍林 （Ritanserin） 酮舍林治疗门脉高压，因发现其显著降低平均动脉压，现已酮舍林治疗门脉高压，因发现其显著降低平均动脉压，现已 少用，而利坦含林除降低门脉压外，门脉阻力亦降低，但不影少用，而利坦含林除降低门脉压外，门脉阻力亦降低，但不影 响血压，是一个有希望的药物。响血压，是一个有希望的药物。 （4）a受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪 作用：能有效降低门脉压力，并改善肝脏微循环。作用：能有效降低门脉压力，并改善肝脏微循环。 用法：酚妥拉明：口服用法：酚妥拉明：口服25mg，tid 哌唑嗪：口服哌唑嗪：口服1mg，tid （三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参

20、、桃仁、赤芍、川（三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川 芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉 同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高 压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影 响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验 与临床研究，发现可通过多个环节对肝硬化门脉高压发挥有益与临床研究，发现可通过多个环节对肝硬

21、化门脉高压发挥有益 作用。特别是川芎嗪的作用可能为：作用。特别是川芎嗪的作用可能为： 1、改善肝脏微循环：保护和改善肝功能。、改善肝脏微循环：保护和改善肝功能。 2、抑制血液内血栓素（、抑制血液内血栓素（TA2）水平：使）水平：使TA2/PGI2平衡。平衡。 3、抑制成纤维细胞的增殖和促进纤维蛋白降解。、抑制成纤维细胞的增殖和促进纤维蛋白降解。 4、降低肝内阻力。、降低肝内阻力。 观察指标观察指标 心得安组心得安组(n=9)川芎嗪组川芎嗪组(n=9)联用组联用组(n=9) 服药前服药前服药后服药后服药前服药前服药后服药后服药前服药前服药后服药后 FHVP(KPa)1.380.241.400.2

22、9 1.410.261.380.22 1.360.211.200.17 WHVP(KPa)2.640.362.260.25*2.670.341.980.28*2.630.351.820.24* HVPG(KPa)1.290.310.860.22*1.310.320.740.19*1.260.360.620.16* Ppv(KPa)2.680.432.020.28*2.640.411.960.32*2.840.501.940.30* Qpv(KPa)269.6373.46186.2447.36*263.5828.39252.3656.42 264.6272.43202.2648.34* Rpv(

23、KPa)0.740.480.900.52 0.720.460.410.43*0.690.460.350.24* MAP(KPa)18.390.8217.240.28 18.320.7117.180.68 18.360.7816.820.25 HR(次次/min)148.4527.83142.325.38 149.4628.46152.3429.62 146.4126.81136.4226.72 注：注： P 0.05，*P0.05，*P0.01 表表 7 小剂量川芎嗪和或心得安对肝硬化犬血流动力学的影响（小剂量川芎嗪和或心得安对肝硬化犬血流动力学的影响（XS） 组别组别治疗组治疗组安慰剂组安慰

24、剂组 例数例数3837 男男/女女 28 /1025/12 年龄（岁）年龄（岁）43-65(平均平均54)42-56（平均（平均49） Child分级：分级：A1412 B1416 C109 食管静脉曲张：重食管静脉曲张：重 3 3 中中1515 轻轻2019 Hb(g / L)64 958 8 垂体后叶素治疗垂体后叶素治疗2525 三腔管压迫止血三腔管压迫止血1312 门静脉内径门静脉内径1.5cm1613 观察指标观察指标服药前服药前 T（服药后）（服药后）/min 153060120 FHVP(kPa)1.36 0.211.31 0.171.28 0.151.20 0.171.22 0.

25、19 WHVP(kPa)2.63 0.352.52 0.302.14 0.28a1.82 0.24b1.86 0.23b HVPG(kPa)1.26 0.361.13 0.270.95 0.24a0.26 0.16b0.64 0.15b Qpv(ml /min)270 72252 68246 64202 48b204 49b Ppv(kPa)2.84 0.512.600.422.010.36b1.940.30b1.910.29b Rpv(kPa)0.690.460.640.420.380.26b0.350.24b0.340.22b MAP(kPa)18.342.7618.130.2617.20

26、0.2716.800.2417.160.30 HR(次次/min)1462714227139261362714027 ap0.05, bp0.01, VS服药前 服药前 分组分组 再出血率再出血率死亡率死亡率 A级级B级级C级级总计总计A级级B级级C级级总计总计 安慰剂组安慰剂组6 /12（50）10 /16（62）6 /8（75）22 /37（59）4 /12（33）5 /16（31）5 /8（62）14 /37（38） 治疗组治疗组2 /14（14）3 /14（21）7 /10（70）12 /38（32）1 /14（7）1 /14（7）5 /10（50）7 /38（18） ap0.05,

27、bp0.01, VS用药前 用药前 观察指标观察指标服药前服药前 t（服药后）（服药后） / wk 1412 Dpv(cm)1.43 0.251.470.271.360.28a1.270.32b Dsv(cm)1.200.241.150.220.940.19a0.850.16b Daz(cm)0.940.180.910.160.710.04b0.640.02b Qpv(mL /min)14394941302419a1152387b996378b Qsv(mL /min)948436821384a529362b486377b Qaz(mL /min)862394806362475384b4033

28、74b Vpv(cm /s)14.051.8713.611.8613.521.5813.241.53 Vsv(cm /s)13.183.0512.453.4612.423.6112.043.41 Vaz(cm /s)20.764.5220.624.3820.354.2720.274.48 ap0.05, bp0.01, VS安慰剂组 安慰剂组 组别组别N 血管内径（血管内径（cm）血流速度血流速度(cm /s)血流量（血流量（mL / min） DpvDsvDazDpvVsvVazQpvQsvQaz 安慰剂组安慰剂组361.420.271.170.230.981.2514.41.913.03.

29、320.44.5148949987497826382 治疗组治疗组381.270.32b0.850.16b0.641.02b13.21.5a12.43.420.24.5996378b486377b403374b 结论：结论：1）小剂量心得安加川芎嗪预防）小剂量心得安加川芎嗪预防EVB是安全有效的。是安全有效的。 2）两者联用可抵消单一用药时间毒副反应，从而发）两者联用可抵消单一用药时间毒副反应，从而发 挥协同作用。挥协同作用。 3）可防治肝纤维化，改善肝功能，持续降低门脉压）可防治肝纤维化，改善肝功能，持续降低门脉压 。 五、预防性内镜硬化疗法（五、预防性内镜硬化疗法（EVS）：）： 其目的在

30、于减少或预防再出血，多在大出血控制后行硬化其目的在于减少或预防再出血，多在大出血控制后行硬化 治疗，再出血率低，而且并发症少，治疗，再出血率低，而且并发症少，2年存活率高。北京于中年存活率高。北京于中 麟教授以为，连续作麟教授以为，连续作EVS3次以上者，次以上者，50%曲张静脉消失。我曲张静脉消失。我 们对肝硬化门脉高压犬用自制们对肝硬化门脉高压犬用自制“虎白合剂虎白合剂”进行对比研究，结进行对比研究，结 果证实其效果优于果证实其效果优于5%SM（对食管曲张静脉的硬化效果好，并（对食管曲张静脉的硬化效果好，并 有收敛、止血、抑菌等作用及并发症少的优点）。有收敛、止血、抑菌等作用及并发症少的优

31、点）。 六、内镜下曲张静脉套扎术（六、内镜下曲张静脉套扎术（EVL）：）： 1988年由美国年由美国stiegmann首先介绍这种防治首先介绍这种防治EVB新疗法，在内新疗法，在内 镜下用橡皮圈套扎食管曲张静脉。据镜下用橡皮圈套扎食管曲张静脉。据Goll大综病例（大综病例（126例）的例）的 经验介绍，经验介绍，EVL疗效显著，平均作疗效显著，平均作4次次EVL后，后，70%病人的曲张病人的曲张 静脉得到清除。但术后静脉得到清除。但术后2周时再出血率较高（周时再出血率较高（14.3%），其远期），其远期 疗效尚需进一步观察总结。疗效尚需进一步观察总结。 七、经颈静脉肝内门体分流术（七、经颈静脉

32、肝内门体分流术（TIPS）：）： 在肝实质内门脉分支与体循环之间置入一个可伸展的金属支在肝实质内门脉分支与体循环之间置入一个可伸展的金属支 架造成门体分流，降低门脉压力，曾是治疗门脉高压症的研究架造成门体分流，降低门脉压力，曾是治疗门脉高压症的研究 热点。国际上和国内均已实施热点。国际上和国内均已实施1000多例，成功率为多例，成功率为90%左右，左右， 并发症约并发症约2645%（主要为肝功减损、分流道狭窄或闭塞）。（主要为肝功减损、分流道狭窄或闭塞）。 据解放军总医院程留芳等报道：据解放军总医院程留芳等报道： EVS：615例，急诊止血率为例，急诊止血率为96.9%，食管静脉曲张消失率为，

33、食管静脉曲张消失率为 84.6%，并发症发生率为，并发症发生率为14.7%，1、3、5年生存率为年生存率为91.52%、 71.42%、47.13%。 EVL：30例，食管曲张静脉消失率为例，食管曲张静脉消失率为76.7%，并发症（术中，并发症（术中 和术后和术后10天内大出血）为天内大出血）为13.3%，1年内死亡率为年内死亡率为3.3%。 TIPSS：55例，分流成功率为例，分流成功率为90.9%，食管静脉曲张消失率和，食管静脉曲张消失率和 好转率为好转率为82.3%，并发症发生率为，并发症发生率为36%，1年内支架狭窄、闭塞年内支架狭窄、闭塞 及复发出血为及复发出血为38.09%，死亡率

34、为，死亡率为21.8%（其中（其中10人死于肝衰和人死于肝衰和 出血）。出血）。 由此可以看出，由此可以看出，TIPSS并发症、复发出血率、病死率均高于并发症、复发出血率、病死率均高于 内镜介入治疗，而且技术较复杂、医疗费用高，故它不是治疗内镜介入治疗，而且技术较复杂、医疗费用高，故它不是治疗 门脉高压门脉高压EVB的首选方法，应严格选择适应症。的首选方法，应严格选择适应症。 八、联合用药：八、联合用药： 任何药物单用降低门脉压力很少超过任何药物单用降低门脉压力很少超过20%，并常伴有明显的全，并常伴有明显的全 身反应，故应努力寻找联合治疗方法（尤其是小剂量联用）。身反应，故应努力寻找联合治疗

35、方法（尤其是小剂量联用）。 1、血管加压素、血管加压素+硝酸盐类：可降低硝酸盐类：可降低WHVP，并改善甚至防止血，并改善甚至防止血 管加压素的全身副作用。管加压素的全身副作用。 2、心得安、心得安+硝酸盐类：较单独应用的疗效更显著。硝酸盐类：较单独应用的疗效更显著。 3、心得安、心得安+利坦含林：对比得安无反应者，加用利坦舍林后，利坦含林：对比得安无反应者，加用利坦舍林后， WHVP和奇静脉血流量进一步减少。和奇静脉血流量进一步减少。 4、心得安、心得安+氨体舒通：氨体舒通能降低血浆容量，减少已增高氨体舒通：氨体舒通能降低血浆容量，减少已增高 的心排血量，并激惹血管活性物质使内脏血流量减少，

36、从而降低的心排血量，并激惹血管活性物质使内脏血流量减少，从而降低 HVPG。每日口服。每日口服100mg4周，周，HVPG下降下降22%，与心得安联用，与心得安联用 则下降更明显。则下降更明显。 5、心得安、心得安+川芎嗪：既可降低门脉压，又可保肝、抗纤维化。川芎嗪：既可降低门脉压，又可保肝、抗纤维化。 九、结语：九、结语： 1、在急性出血期：、在急性出血期： （1）首选血管加压素，若与血管扩张剂联用，疗效更佳，）首选血管加压素，若与血管扩张剂联用，疗效更佳， 并可使副作用减轻，若经费允许，则可选用善得定。并可使副作用减轻，若经费允许，则可选用善得定。 （2）上述措施仍不能止血，可选用三腔管气

37、囊压迫或急诊）上述措施仍不能止血，可选用三腔管气囊压迫或急诊 硬化剂治疗。硬化剂治疗。 2、在非出血期：、在非出血期： （1）可用心得安）可用心得安+硝酸盐类或川芎嗪。硝酸盐类或川芎嗪。 （2）就现有资料而言，要有效地防止再出血，反复经内镜）就现有资料而言，要有效地防止再出血，反复经内镜 硬化剂治疗硬化剂治疗+心得安或川芎嗪、丹参等中药，值得推荐。心得安或川芎嗪、丹参等中药，值得推荐。 “萝卜白菜，各有所爱！萝卜白菜，各有所爱！” 谢谢！谢谢！ （一）门脉阻力增加（后向血流学说）（一）门脉阻力增加（后向血流学说） （二）门脉血流量增加（前向血流学说）（二）门脉血流量增加（前向血流学说） 15例

38、患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为181.755.5pg/ml， 用药后降为用药后降为131.626.7pg/ml，平均下降，平均下降28.4%，差异有非常显，差异有非常显 著性（著性（P0.002）。）。 用法：（用法：（1）善得定（奥曲肽）：先用）善得定（奥曲肽）：先用0.1mg静推，然后以静推，然后以 25ug/h持续静滴持续静滴24h。 （2）施他林：先用）施他林：先用250ug静推，然后静推，然后250ug/h持续静滴持续静滴 2448h。 （3）生长抑素：先用）生长抑素：先用250ug静推，然后以静推，然后以250ug/h持续静滴持续静滴 2448h。

39、组组 别别例数例数再出血例数再出血例数%2年死亡数年死亡数% 安慰剂组安慰剂组16956.2850.0 消心痛组消心痛组17529.4*423.5* 心得安组心得安组19526.3*421.1* 表表6 二组患者再出血的发生率和死亡率比较二组患者再出血的发生率和死亡率比较 注：注：*P0.05，2组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料 （三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川（三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川 芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉 同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高 压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影 响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验 与临床研究，发现可