赛诺菲氯吡格雷病例住院部UANSTEMI药物治疗

1、病例摘要 患者情况患者情况 性别： 男 年龄：52岁 入院时间：2014.6.19 主诉:突发胸闷三天、胸痛2小时入院。 现病史：患者于2小时前无明显原因及诱因突然出现 胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适， 无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小 便正常。 病例摘要 既往史既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无 手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预 防接种史不详。 个人史：无吸烟史，不饮酒。个人史：无吸烟史，不饮酒。 家族史家族史：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗 传病史。 病例摘要 查体查体 体温： 37。6 心率： 65 次/分 呼吸： 21 次/分 血压 1

2、10/70 mmHg 心功能： I 级（Killip分级） 肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不 齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及 杂音。 腹部体征：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双 下肢无浮肿。 辅助检查辅助检查粘贴粘贴心电图图片，并描述： 病例摘要 心律：心房颤动（阵发性） QT间期 466 s VIV6导联ST段明显压低 检查日期检查结果 血常规2014.6.19无异常无异常 尿常规2014.6.19无异常 便常规2014.6.19无异常 心肌损伤 标志物 2014.6.18 cTnl 50 （正常值：（正常值：00.06ug/L ） CK-MB： 380 （正常值：（

3、正常值：0-20U/L ） 血生化2014.6.19 HbA1c： FPG： ALT：129 U/L AST：138U/L BUN：6.7mmol/L CRE：80ummol/L TC: 3.33mmol/L TG: 0.55mmol/L LDL-C: 1.14mmol/L HDL-C:1.70mmol/L 病例摘要 实验室检查 注：有异常情况请标注。 不稳定心绞痛诊断标准 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） 3.心脏损伤标

4、志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反 复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的 诊断标准 非ST段抬高型心肌梗死诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：

5、1缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一 过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 l诊断： 1- 冠心病冠心病 - 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 -NSTEMI 心功能心功能 I 级级 入院诊断 危险分层（GRACE 评分） 年龄 (岁） 得分 心率 (次/min) 得 分 收缩压 (mmHg

6、) 得 分 肌酐(mg/dL) 得 分 Killip 分级 得 分 危险因素得分 30050080580-0.3910入院时心脏骤停36 30-39750-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变28 40-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高14 50-594090-10915120-139341.2-1.591059 60-6957110-14924140-159241.6-1.9913 70-7975150-19938160-199102.0-3.9921 80-8991200462000428 90100 患者 得分 78患者

7、 得分 3患者 得分 53患者 得分 7患者 得分 0患者 得分 40 患者总得分180 危险级别危险级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%) 低危108 1403 * 肌酐值换算： mol/L0.01131-mg/dL 非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择 危险分层 （见诊断部分） 药物治疗 冠脉血运重建治疗保守治疗 在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定 后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 根据GRACE评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。 由于 经济原因家属要求保守治疗 ，拒绝进行介入治疗

8、。 故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。 治疗方案的确定 治疗目的药品名称用法用量 抗血小板 阿司匹林300mg即刻 ，此后0.1 qd 氯吡格雷 （波立维） 300mg即刻，此后75mg/日 抗凝低分子肝素0.1ml ql12h 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯20mg bid 调脂他汀类阿托伐他汀20mg qn 降低耗氧受体阻滞剂 倍他乐克 其他ACEI/ARB 如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案 药物治疗方案 描述经过 治疗经过 入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症支持治疗 。 出院情况 体征：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及 啰音，心律不齐，第一

9、心音强弱不一，心脏各 瓣膜听诊区未闻及杂音。 血流动力学：稳定，血压正常。 心功能：I级 心肌缺血得到有效控制：未再胸闷、胸痛， 粘贴出院粘贴出院心电图图片，并描述： 出院情况 此处贴图 注意删除/遮盖患者姓名 出院医嘱 给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二 级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。 本患者是中高危患者，本应进行PCI治疗而本次仅 采取了药物治疗，建议患者尽快到上级医院进行心 肌缺血风险评估，必要时行冠脉造影检查以明确病 变情况。 治疗目的药品名称用法用量 抗血小板 阿司匹林0.1qd 氯吡格雷 （波立维） 75mg/日 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯缓释片20mg bid

10、调脂他汀类 降低耗氧受体阻滞剂 其他ACEI/ARB 如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案 药物治疗方案（出院） 遵循共识指南 关注ACS患者的抗血小板治疗 CURE研究设计-UA/NSTEMI患者 The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. 氯吡格雷氯吡格雷75mg qd + ASA 75-325 mg/日日 安慰剂匹配安慰剂匹配 + ASA 75-325 mg/日日 第第1天天 6 月月. 随访随访 9 月月. 随访随访 12 月月. 或最后一次随访或最后一次随访 3 月月. 随访随访 出

11、院随访出院随访 1 月月. 随访随访 UA/NSTEMI患者 症状发作24h内入院 （N=12562） 随机 3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月 氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量负荷剂量 + ASA 75-325mg/日日 (n=6259) 安慰剂安慰剂 + ASA 75-325mg/日日 (n=6303 ) | | | | | | | | | | | | 国际多中心、前瞻性、随 机双盲平行对照临床研究 主要终点：心血管死 亡，非致死性心梗、卒中 CURE研究：对于研究：对于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA 组相比安慰剂组相比安慰剂

12、+ASA组相对缺血风险显著降低组相对缺血风险显著降低: 安全性：安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7% vs 2.7%， P=0.001），但），但危及生命出血发生率无显著差异危及生命出血发生率无显著差异(2.2% vs. 1.8%, p=0.13)。 The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972. RRR=21% (P=0.

13、003) 30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中 氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低显著降低UA/NSTEMI患者患者 急性期缺血风险达急性期缺血风险达21% 氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMD 显著降低显著降低UA/NSTEMI患者长期缺血风险患者长期缺血风险 CURE研究：研究： 其中其中7985例（例（64%）UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建例接受血运重建 （PCI和和/或或CABG）治疗；）治疗； 氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75vmgMD+ASA组相比安慰剂组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降组相对缺血

14、风险显著降 低：低： 12个月心血管死亡个月心血管死亡/非致死性心梗非致死性心梗/卒中卒中 药物治疗药物治疗 UA/NSTEMI患者患者 RRR=20% (P0.05） 血运重建血运重建UA/NSTEMI患者患者 RRR=18% (P0.05） The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. 谢 谢！ 病例摘要 患者情况患者情况 性别： 男 年龄：52岁 入院时间：2014.6.19 主诉:突发胸闷三天、胸痛2小时入院。 现病史：患者于2小时前无明显原因及诱因突然出现 胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适， 无发

15、热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小 便正常。 辅助检查辅助检查粘贴粘贴心电图图片，并描述： 病例摘要 心律：心房颤动（阵发性） QT间期 466 s VIV6导联ST段明显压低 不稳定心绞痛诊断标准 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电

16、图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反 复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的 诊断标准 根据GRACE评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。 由于 经济原因家属要求保守治疗 ，拒绝进行介入治疗。 故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。 治疗方案的确定 治疗目的药品名称用法用量 抗血小板 阿司匹林0.1qd 氯吡格雷 （波立维） 75mg/日 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯缓释片20mg bid 调脂他汀类 降低耗氧受体阻滞剂 其他ACEI/ARB 如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案 药物治疗方案（出院） 氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMD 显著降低显著降低UA/NSTEMI患者长期缺血风险患者长期缺血风险 CURE研究：研究： 其中其中7985例（例（64%）UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建例接受血运重建 （