中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤患者的临床研究

1、中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤患者的临床研究摘要目的 观察中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤（acute gas-tro in test inalinjury ，AGI）患者的疗效。方法对照组（n=30）采用西医治疗；治疗组（n=136）中医辨证分型：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴，各型在西医基础上加中医疗法：中药汤剂灌胃，芒硝敷脐，治疗周期 7 do结果（1）第1天：APACHE口评分、AGI分级比较，差异无统计学意义（P0.05）o GAS MTL含量比较：脾胃 虚弱型较其他三型均低，差异有统计学意义（P0.05 ）。（2）第7 天: APACHE-

2、 U评分、AGI分级较第1天降低；气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型 较对照组低，差异均有统计学意义（PV0.05 ）。治疗后GAS含量均下降， MTL含量均上升；GAS含量：气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对 照组低；MTL含量：各治疗组均较对照组高，差异均有统计学意义（P0.05) . Comparison of GASand MTLcontents : Asthenia of spleen and stomach was lower tha n those of other three types. There was statistical differenee(P Key wor

3、ds Severe sepsis ; Acutegastro in test inal injury; TCM syn drome types ; Gastroi ntesti nalhormone; APACHE-U严重脓毒症是临床的常见危重病，病情凶险，病死率高。脓毒症导致 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome， MODS，最常累及的器官为胃肠道1 , AGI是MODS勺局部器官表现，但它又通过 肠道内细菌和毒素的易位，形成肠源性感染，进而促进MODS勺病理生理进程，造成恶性循环，影响预后。加强对严重脓毒症AGI的预防和治疗，及时提

4、供机体营养，已成为危重病诊治的关键环节之一。现代中医从“整 体观念”出发，辨证论治，注重扶正与祛邪并重，在脓毒症AGI的治疗上有一定优势。基于对疾病进行准确的辨证施治，认识其证型规律，掌握各 证型与病情严重程度及预后的关系，有较大的临床意义。通过对166例严重脓毒症不同中医证型的 AGI患者治疗结果分析，评价中西医结合对不同 证型的疗效，为制定个体化的治疗方案提供参考。1资料与方法1.1临床资料选择2014年1月2015年11月收住浙江省中医院ICU的严重脓毒 症AGI患者，共计166例，入选患者符合纳入标准，易9除排除标准。研究 方案经医院伦理委员会研究同意，所有患者均经其法定代理人签署临床

5、研 究知情同意书。由2名中医师参照中医诊断学共同完成中医辨证分型： 气机阻滞型：腹胀腹痛、呕恶呃逆、呕吐臭秽、便结不解，舌质红，苔 薄白，脉弦数。气滞血瘀型：腹胀纳呆、腹痛如刺、暧气泛酸、舌淡紫 暗、舌底脉络迂曲，苔薄白、脉细涩。脾胃虚弱型：面色恍白、神疲乏 力，腹胀食则益甚，不欲饮食，或便溏失禁、舌淡苔白、脉沉弱。湿热 内蕴型：脘腹痞满、呕恶厌食、暧气呃逆、或泄泻不爽、腹中满痛，舌红 苔黄腻、脉濡数。各证型例次、年龄、性别比较差异无统计学意义（P0.05）c 见表11.2纳入或诊断标准严重脓毒症诊断：参照2012年国际脓毒症指南中严重脓毒症诊断标准2:符合脓毒症诊断3伴有其导致的器官功能障碍

6、和/或组织灌注不 足，下述任意一项：（1）低血压；（2）乳酸大于正常值；（3）给予足够的 液体复苏，尿量仍176.8卩mol/L （ 2.0 mg/dL）; （7）胆红素 34.2卩mol/L（2 mg/dL ）; （8） PLT1.5）。AGI诊断：欧洲重症医学会关于“重症患者胃肠道功能障碍的推荐意 见中AGI诊断标准4 ”，AGI分级：1级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的 风险；2级：胃肠功能障碍；3级：胃肠功能衰竭；4级：胃肠功能衰竭伴 有远隔器官功能障碍。1.3排除标准住ICU时间7 d;年龄冬18岁；孕妇或哺乳期妇女；恶性肿 瘤晚期；Marshall评分20分；入住ICU时已具有食管、胃

7、、肠手 术病史或胃肠道有原发性损伤。1.4方法采用前瞻性研究方法，应用数字随机法，将入选患者分为对照组30例，治疗组136例。根据2012年国际脓毒症指南5给予治疗，呼吸循环 支持，积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡，血流动力学稳定者尽早行 肠内营养支持。所有患者均留置鼻胃管或鼻肠管。中医疗法：（1）根据中医内科学进行辨证论治：气机阻滞型以四磨饮子（沉香6g、乌药6 g、南木香6 g、枳壳6 g ）加减；气滞血瘀型以桃核承气汤（桃仁 12 g、大黄12 g、炙甘草12 g，桂枝6 g、芒硝6 g ）加减；脾胃虚弱型以香砂六 君子汤（人参6 g、白术12 g、茯苓6 g、甘草4 g、陈皮5 g、

8、炙半夏6g、砂仁5 g、木香4 g ）加减；湿热内蕴型以平胃散（苍术 12 g、厚朴9g、陈皮6 g、甘草3 g ）加减。所有汤药由煎药室制成煎剂100 mL,每日1剂，分2次，每次50 mL鼻饲。（2）芒硝腹部外敷：取芒硝 500 g，捣 碎致小颗粒，置于沙袋中（大小约25 cmx 20 cm）铺平，放置脐部，发硬结晶及时更换，每日2次，每次2h。治疗周期为7 d o1.5观察指标收集患者年龄、性别、基础疾病等。记录治疗第1天、第7天患者的AGI 分级6、APACHE址评分（Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation n）;胃动素（MTL）、胃

9、泌素（GAS。比较各组28 d死亡率、存活者入住ICU时间。GAS测定采用中国科学院原子能研究所提供的胃泌 素放射免疫分析盒，MTL测定采用上海科锐生物技术中心提供的胃动素放 射免疫分析盒，GAS MTL菌均采用ELISA法检测。1.6统计学方法所有的统计学分析采用IBM SPSS 21 Statistics 软件完成。计量资料以（x s）表示，组间比较采用单因素 ANOVA分析，两两比较采用 LSD 检验。计数资料以各类别的例数和百分比表示，采用 X 2检验。PV0.05为 差异有统计学意义。2结果2.1各组患者第1天、第7天APACHEn评分、AGI分级比较第1天各组 APACHEn评分、

10、AGI分级比较差异无统计学意义（P0.05 ）o第7天：APACHEn评分、AGI分级均较同型第1天下降，差异有统计学意义（P气滞血瘀型 气机阻滞型 脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优 于其他三型。见表2。2.2各组患者第1天、第7天GAS MTL检测结果比较第1天：AGI患者GAS MTL含量组间比较差异有统计学意义（P气滞 血瘀型气机阻滞型 脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他 3型（P气滞血瘀 型湿热内蕴型 脾胃虚弱型。见表3。2.3各组间预后转归比较治疗组各型28 d死亡率组间比较，差异有统计学意义（P脾胃虚弱型 气机阻滞型 气滞血瘀型；存活者入住ICU时间比较：湿热内蕴型 脾胃虚 弱型气机阻滞型 气

11、滞血瘀型。见表4。3讨论严重脓毒症患者机体免疫功能低下，营养状况差，早期行胃肠内营养支持可明显改善预后7。而胃肠道又是脓毒症患者最先受损伤的器官， 严重的缺血、缺氧导致 AGI，表现在：胃肠黏膜屏障功能损伤，肠道细菌、 内毒素移位及胃肠道免疫屏障减弱等。西医对于AGI的治疗仍局限于局部对症，效果并不显著。近年来，中医药在脓毒症并发AGI患者中得到越来越广泛的应用，中西医结合治疗可提高脓毒症的治疗效果，并降低其病死 率8，成为国内外脓毒症研究的新方向。本研究共纳入166例脓毒症AGI患者，其中中西医结合治疗组 136例 患者中以脾胃虚弱型最多， 其次为气机阻滞、湿热内蕴和气滞血瘀等证型， 这与智

12、屹惠等9发现ICU中胃肠功能衰竭患者的临床表现，可分为气机阻滞、湿热内阻、瘀血内停和脾胃虚弱四型相符，与孔立等10研究的脓 毒症五类中医证候规律亦基本相符。中医疗法采用芒硝敷脐，具泻下、消 肿、利尿等作用，能将腹腔积液吸出，减轻腹胀及肠道负担，促进腹腔肿 胀器官的消肿，有利于炎症控制及肠道功能的恢复 11 0各组患者第1天、第7天APACHE丸评分和AGI分级均以湿热内蕴型12为最咼、脾胃虚弱型为最低，两种评分排序具有一致性。这一结论与 王盛标等13研究证实重症患者胃肠功能障碍发生率高，不同疾病类型发 生胃肠功能障碍严重程度不一致，平均GIF （gastrointestinalfailure

13、）评分在判别患者死亡方面具备APACHEH评分及SOFA评分的同等的校验力。经治疗7 d后，中西医结合治疗组各证型APACHEH评分、AGI分级较同期对照组降低（PvO.05），特别表现在脾胃虚弱型上，疗效尤为显著。 APACHEH评分湿热内蕴型远较其他证型高，以致后期的28 d死亡率也较高；脾胃虚弱型较气滞血瘀型，以致其 28 d死亡率也较气滞血瘀型高。代洪彬等14研究发现六君子汤能改善脓毒症胃肠功能障碍（脾虚型）患 者胃肠功能状态，降低炎症反应，提高临床疗效。王丽颖等15研究中医药特色治疗可促进患者正气恢复、调整内环境稳定、改善微循环、减轻胃 肠道黏膜屏障功能损伤，从而改善脓毒症患者整体预

14、后。MTL GAS是调节胃肠运动的重要胃肠激素，MTL16属于兴奋性胃肠激素，能调控消化间期肌电复合波周期性活动，保持胃和小肠正常蠕动，防 止胃肠道细菌过度生长。GAS由位于胃窦和十二指肠的G细胞分泌，其生理作用是促进胃酸分泌，但严重脓毒症患者处应激状态，全身血液重新分 布，胃肠血供骤减、酸碱平衡失调，GAS分泌不断升高，易引起应激性溃疡出血16。本研究中脾胃虚弱型第1天GAS MTL含量与其他组比较,差异有统计学意义（PvO.05 ）。这一结论与吴晓芳等17研究相符，该研 究对120例脾虚型功能性消化不良患者辨证使用“五磨饮”加减，能够促 进胃动素和胃泌素分泌，从而使症状明显缓解。中西医结合

15、治疗组各证型 第7天GAS含量较对照组低（PvO.05）； MTL含量较对照组高（P0.05）， 以脾胃虚弱型优势尤为明显。这与段永强等18研究结论相符，四君子汤和理中汤对调节脾虚腹泻型大鼠外周血浆胃泌素水平作用较好。本研究可见，中西医结合治疗组28 d死亡率和存活者ICU入住时间较对照组少，各中医证型 28 d死亡率统计分析：湿热内蕴型 脾胃虚弱 气机阻 滞型气滞血瘀型。因湿热内蕴型患者 APACHE口评分及AGI分级明显高于 其他组， 其存活者住ICU也最长。与李秦等19研究的严重脓毒症中医 证型与疾病严重度相关性研究结果相符，无论患者因何基础疾病发生严重 脓毒症，对于湿热内蕴型脓毒症胃肠

16、功能障碍患者其病情可能都是最严重 的，均应高度关注，及早干预。脾胃虚弱型APACHEH评分虽较治疗前有明显下降，但28 d死亡率仍高，仅次于湿热内蕴型。原因可能为该型多 为年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱者，“得胃气则生，无胃气则死”，故注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则20 o脓毒症病情复杂多变，影响因素多，需综合分析治疗，不能仅靠单一 手段。本研究表明对严重脓毒症 AGI患者进行中医辨证论治，有助于评估 病情和疗效，使诊断和救治方案更加合理，从而改善预后。本研究不足之 处为：中医证型是入住ICU第1天确定的，但在危重病的治疗过程中，随 时可能因为病情变化而转变证型，考虑到这一

17、因素，将研究时间节点缩短 为一周，对后期证型转变未予研究，可能会对整体预后有所影响，使研究结论有一定局限性，需要细化并排除各种可影响研究结果的因素，进 扩大样本量的深入研究。参考文献1 金水芳，江荣林脓毒症胃肠功能障碍的研究新进展J.浙江临床医学，2015，（5）: 836-838.2 Dellinger RP ， Levy MM, Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for managementof severe sepsis and septic shock，2012J. Intensive

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