加强患者身份识别PDCA联合案例(护理部 )10.14终结

1、患者身份识别持续改进 护护 理理 部部 2016年10月15日 1 主要存在问题主要存在问题 制度及执行评价标准缺制度及执行评价标准缺 相关制度培训不到位相关制度培训不到位 对患者及家属的宣教欠对患者及家属的宣教欠 腕带相关规定未执行腕带相关规定未执行 住院病人未佩戴腕带住院病人未佩戴腕带 迁床病人腕带床号未更改迁床病人腕带床号未更改 自行脱落（小儿）自行脱落（小儿） PDAPDA使用不规范使用不规范 未配备未配备PDAPDA（ICUICU、手术室、新生儿科、中医科等）、手术室、新生儿科、中医科等） 2 查找原因查找原因 2012016 6年年1010月月1414日晚，运用头脑风暴法，查找原因

2、解决问题的瓶日晚，运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶 颈。颈。 3 第三章 患者安全 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 20132013年年2 2月月 4 对患者进行身份识别，是保证患者安全的对患者进行身份识别，是保证患者安全的 重要方法和手段，是患者安全十大目标之首重要方法和手段，是患者安全十大目标之首 患 者 安 全 目 标 5 6 患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度 的理解和严格规范的执行。的理解和严格规范的执行。 患者身份识别规范患者身份识别规范： 在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护

3、士严格执行在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护士严格执行 患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式 （姓名、年龄姓名、年龄）核对；）核对； 转接患者时至少核对患者姓名、年龄等；转接患者时至少核对患者姓名、年龄等； 为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作 时应认真核对患者腕带信息。时应认真核对患者腕带信息。 7 衡量指标 单位时间内患者身份识别规范人数单位时间内患者身份识别规范人数 = = 单位时间内患者身份识别总人数单位时间内患者身份识别总人数 100%100% 2016年1-

4、9月份患者身份识别不规范人数 制度及执行评价制度及执行评价 标准缺标准缺 相关制度培训不相关制度培训不 到位到位 对患者及家属的对患者及家属的 宣教欠宣教欠 腕带相关规定未执行腕带相关规定未执行PDAPDA使用不规范使用不规范人数人数 1 1月月45455656404042425656239239 2 2月月40404242555542424949228228 3 3月月40405151606045453939235235 4 4月月39394747535346464040225225 5 5月月41415555424253531414205205 6 6月月40404848515139394

5、646224224 7 7月月42425151575740403939229229 8 8月月39394747707046464444246246 9 9月月29294141444459595656229229 次数次数355355438438472472410410376376 20602060 9 把握重点 设定目标值设定目标值 20% 11 活动计划表活动计划表甘特图甘特图 5W1H5W1HWhyWhyWhatWhatWhen 2016When 2016年年1010月月-2017-2017年年1 1月月WhereWhereHowHowWhoWho 活动活动 过程过程 重点重点 1010月

6、月1111月月1212月月20172017年年1 1月月 地点地点方法方法 责任责任 分配分配 2 2 周周 3 3 周周 4 4 周周 1 1 周周 2 2 周周 3 3 周周 4 4 周周 1 1 周周 2 2 周周 3 3 周周 4 4 周周 1 1 周周 2 2 周周 3 3 周周 4 4 周周 P P 现状现状 分析分析 制定计划制定计划病房病房标准法标准法全体全体 现状调查现状调查病房病房甘特图甘特图 夏大珍夏大珍+ + 全员全员 目标目标 拟定拟定 设定目标设定目标病房病房 调查表、调查表、 直条图直条图 夏大珍夏大珍+ + 全员全员 原因分析原因分析病房病房条形图条形图 吴锐吴

7、锐+ + 全员全员 制定对策制定对策病房病房 脑力激脑力激 荡鱼骨荡鱼骨 图图 夏大珍夏大珍+ + 全员全员 D D 改善改善 过程过程 组织实施组织实施病房病房计划图计划图 夏大珍夏大珍+ + 全员全员 C C 效果效果 检查检查 效果确认效果确认病房病房 条形图、条形图、 柏拉图柏拉图 吴锐吴锐+ + 全员全员 A A扩展扩展巩固措施巩固措施病房病房雷达图雷达图 吴锐吴锐+ + 全员全员 P (30%)P (30%) D (40%)D (40%) C (20%)C (20%) A (10%)A (10%) 备注：计划线备注：计划线- - - - 实施线实施线 为为 什什 么么 患患 者者

8、身身 份份 识识 别别 不不 规规 范范 ? 人人 法法 料料 测测 护士护士 指南指南 PDA配备配备 不全不全 腕带较硬腕带较硬 病病 人人 制度制度 未执行未执行 责任心责任心 不强不强 安全安全 意识淡漠意识淡漠 宣教宣教 不到位不到位 依从性差依从性差 能力不足能力不足 管理者管理者 常态管理未落实常态管理未落实 缺少流程缺少流程 制度缺陷制度缺陷 科室科室 考核不到位考核不到位 培训不到位培训不到位 检查不到位检查不到位 大科督查大科督查 科室督查科室督查 联合督查联合督查 重视不够重视不够 家属家属 陪护陪护 监管不力监管不力 缺制度执行缺制度执行 评价标准评价标准 制定对策：提

9、高制定对策：提高患者身份识别规范率患者身份识别规范率 whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere 主题主题真因真因 对策对策负责人负责人实施日期实施日期实施地点实施地点 提高患提高患 者身份者身份 识别规识别规 范率范率 制度及执行评制度及执行评 价标准、流程价标准、流程 缺陷、督查力缺陷、督查力 度不够度不够 修订制度、修订制度、制订制订 制度执行质量评制度执行质量评 价标准、价标准、完善流完善流 程，组织培训，程，组织培训， 督促规范执行督促规范执行 护理部护理部 2016-2016- 10-1510-15 2016-2016- 11-3011

10、-30 临床科室临床科室 查对、交接及查对、交接及 身份识别制度身份识别制度 执行不到位执行不到位 加强对全院护理加强对全院护理 人员的培训，督人员的培训，督 促规范执行促规范执行 护理部护理部 2016-2016- 11-0111-01 2017-2017- 01-2701-27 临床科室临床科室 患者不理解腕患者不理解腕 带佩戴的重要带佩戴的重要 性，不能配合性，不能配合 加强对患者及家加强对患者及家 属的宣教属的宣教 护士长护士长 2016-2016- 10-1510-15 2016-2016- 12-3112-31 临床科室临床科室 14 患者身份识别：对策一患者身份识别：对策一 对策

11、名称对策名称修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促 规范执行规范执行 具体负责人具体负责人护理部护理部 计划：计划： 1 1、提交申请上报护理质量管理委员会，、提交申请上报护理质量管理委员会， 修订制度、评价标准，完善识别流程。修订制度、评价标准，完善识别流程。 2 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份、组织培训学习，使护士掌握患者身份 识别制度、流程等相关内容。识别制度、流程等相关内容。 3 3、科室护士长指导临床护士规范执行。科室护士长指导临床护士规范执行。 4 4、护理部、大科督查学习效果。、护理部、大科督查学习效果。 5 5、检查结

12、果与绩效挂钩。、检查结果与绩效挂钩。 实施：实施： 1 1、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流 程。上报护理质量管理委员会审批。程。上报护理质量管理委员会审批。 2 2、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度 内容、流程，确保人人过关。内容、流程，确保人人过关。 3 3、护士长每天进行患者身份识别指导。、护士长每天进行患者身份识别指导。 4 4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指 导。导。 5 5、督查结果在当月绩效中予以体现。、督查结果在当月绩效中予以体现。 对策处

13、置：对策处置： 效果确认：效果确认： PD CA 15 患者身份识别：对策二患者身份识别：对策二 对策名称对策名称加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力 具体负责人具体负责人护理部护理部 计划：计划： 1 1、制定健康教育宣传栏及视频。、制定健康教育宣传栏及视频。 2 2、做好宣传，强调身份识别重要性；规范、做好宣传，强调身份识别重要性；规范 护士行为。护士行为。 3 3、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管 理着手，把握理着手，把握3 3个重点时段。个重点时段。 4 4、完善、完善PDAPDA操作

14、流程并规范使用操作流程并规范使用。 5 5、督促护士在治疗、护理、交接班时按规、督促护士在治疗、护理、交接班时按规 范执行。范执行。 实施：实施： 1 1、请内、外科一周内分别制作健康教育宣、请内、外科一周内分别制作健康教育宣 传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识 别的重要性，转变护士传统的查对模式。别的重要性，转变护士传统的查对模式。 2 2、从管理着手，把握、从管理着手，把握3 3个重点时段。入院当个重点时段。入院当 天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知 情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩情况。入院后第二天

15、：护士长查看腕带的佩 戴情况，并再次宣教。每周戴情况，并再次宣教。每周1 12 2次科室质控次科室质控 小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检 查，确保患者标识系统良性运转。查，确保患者标识系统良性运转。 3 3、联合信息科人员进行现场指导，规范使、联合信息科人员进行现场指导，规范使 用用PDAPDA，同时抽查科室护理人员使用情况。，同时抽查科室护理人员使用情况。 4 4、查看护士交接班过程中，对患者身份识、查看护士交接班过程中，对患者身份识 别的核查情况，并在护士长会议上反馈。别的核查情况，并在护士长会议上反馈。 对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认

16、： PD CA 16 对策名称对策名称加强对患者及家属的宣教，取得患者配合加强对患者及家属的宣教，取得患者配合 具体负责人具体负责人各科护士各科护士 计划：计划： 1 1、利用各种机会向患者及家属讲解身份识、利用各种机会向患者及家属讲解身份识 别的重要性。别的重要性。 2 2、责任护士每日查看患者腕带佩戴的情况、责任护士每日查看患者腕带佩戴的情况 ，了解病人反映。，了解病人反映。 3 3、护士长、科室质控小组加强现场指导、护士长、科室质控小组加强现场指导、 检查。检查。 4 4、护理部、大科不定期地抽查，掌握身份、护理部、大科不定期地抽查，掌握身份 识别的实施效果。识别的实施效果。 实施：实施： 1 1、患者入院时由当班护士向其解释腕带佩戴、患者入院时由当班护士向其解释腕带佩戴 与身份识别的重要性，并予正确佩戴。第二天与身份识别的重要性，并予正确佩戴。第二天 由责任护士或责任组长评价宣教是否到位。由责任护士或责任组长评价宣教是否到位。 2 2、每日交接班查看腕带佩戴是否合适，内容、每日交接班查看腕带佩戴是否合适，内容 齐全等，鼓励患者主动参与核对。齐全等，鼓