甲状腺毒症的中西医结合诊疗进展

1、甲状腺毒症甲状腺毒症 的中西医结合诊疗进展的中西医结合诊疗进展 甲状腺轴甲状腺轴 甲状腺常见疾病甲状腺常见疾病 功能功能 功能功能 甲状腺结节甲状腺结节 甲状腺检查实验室指标甲状腺检查实验室指标 问题问题：诊断甲亢最敏感指标是什么？：诊断甲亢最敏感指标是什么？ TSH TSH FT4 FT4、FT3 TT4FT3 TT4、TT3TT3 问题：问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？ FT4FT4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3 TSHTT3 TSH 问题：问题：诊断甲减最敏感的指标是什么？诊断甲减最敏感的指标是什么？ TSH TSH FT4 FT4、TT

2、4 FT3TT4 FT3、TT3TT3 TT4TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平-FT4-FT4 TSH测定的临床应用测定的临床应用 甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategyTSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4L-T4替代治疗替代治疗 TSHTSH靶值靶值 3mIU/L 3mIU/L （中国）（中国） 0 045454 412 mlU12 mlUL L（20122012年年ATAATAAACEAACE） 建议采建议采NHANES mNHAN

3、ES m研究研究 所获得的参考范围所获得的参考范围 监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（DTCDTC）L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗 基于双风险评估的基于双风险评估的DTCDTC患者术后患者术后TSHTSH抑制治疗目标抑制治疗目标 TSHTSH抑制治疗的抑制治疗的 副作用风险副作用风险 DTCDTC的复发风险度的复发风险度 初治期（术后初治期（术后1 1年）年） 随访期（随访期（5-105-10年）年） 高中危高中危低危低危 TSH测定的临床应用测定的临床应用 高中危高中危低危低危 高中危高中危 低低 危危 0.10.10.5-1.00.5-1.0 0.10.10.1-0.50.1-0.

4、5 0.1-0.50.1-0.51.0-2.01.0-2.0 0.120 GD20 GD和毒性结节性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿 20 202020202020 吸碘率吸碘率增高增高降低降低降低降低 TSAbTSAb阳性阳性阴性阴性阴性阴性 超声超声火海征火海征血流稀少的血流稀少的慢性炎症慢性炎症 TPOTPO阳性阳性阴性阴性阳性阳性( (高滴度）高滴度） TgAbTgAb阳性阳性阴性阴性阳性阳性 病理检查病理检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断 FT4 TSHFT4 TSH FT4 TSHFT4 TSHFT4 TSHFT4 TSHFT4 NFT4 N、TSHTSH 甲亢FT3FT3 眼征 甲状腺肿

5、无眼征 有/无甲状腺肿 GravesGraves病病 131I吸收率 升高降低 GravesGraves病病 毒性结节性甲状腺肿 亚甲炎、桥本早期 口服TH者、卵巢甲状腺肿 131I治疗后GD 毒性结节性甲状腺肿 垂体TSH瘤 升高降低 GravesGraves病病 毒性结节性甲状腺肿 低T3综合征 药物影响： 多巴胺、皮质激素 鉴鉴 别别 诊诊 断断 患者：高代谢症候群患者：高代谢症候群 TSHTSH降低、降低、T3T3和和T4T4升高升高 TT3TT3：5.88 5.88 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8)

6、nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L 无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛 TPO:98 30 U/ml TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低吸碘率降低 超声：甲状腺无肿大，回声略

7、偏低，光点略粗，超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗， 分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态 不规则，边界不清，后方无衰减。不规则，边界不清，后方无衰减。 针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。 甲状腺毒症甲状腺毒症免疫性甲状腺免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（亚急性）（亚急性） 受体阻滞剂受体阻滞剂 随访随访 甲状腺毒症的治疗甲状腺毒症的治疗 不能耐受不能耐受受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离 子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用子通道阻滞剂在，对控制心率

8、可能有作用。 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年 患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有 心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患 者中均应考虑应用者中均应考虑应用1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年 患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有 心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒

9、症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年 患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有 心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 建议建议2:2: 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年 患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有 心脏疾病的甲亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年 患者，静息心率高于患者，静息心率高于9090次每分，或同时合并有次每分，或同时合并有 心脏疾病的甲

10、亢患者。心脏疾病的甲亢患者。1/+1/+ 建议建议3:3: 有明确的有明确的GDGD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：甲亢表现的患者可行以下形式的治疗： 131131I I治疗（ 治疗（RAIRAI），抗甲状腺药物（），抗甲状腺药物（ATDATD），甲状腺手），甲状腺手 术切除术切除. 1/+. 1/+ 美国（美国（% %）欧洲（欧洲（% %）日本（日本（% %） ATDATD313177778888 131131I I 696922221111 手术手术少少少少少少 甲亢的治疗的方式甲亢的治疗的方式 建议建议4:4: 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的选择及注意事项）的选择及注意事

11、项 Grave s Grave s病的病的ATDATD治疗中应选用治疗中应选用甲巯咪唑甲巯咪唑，除了，除了 在妊娠前在妊娠前3 3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反 应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使 用丙基硫氧嘧啶。用丙基硫氧嘧啶。1/+1/+ 建议建议1313： 建议建议1414： 建议建议1515： 需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医 师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色

12、加深，关节痛，腹痛，恶心， 疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者 需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+1/+ Graves Graves病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细 胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素 和转氨酶的基线情况。和转氨酶的基线情况。2/+2/+ 药物选择？药物选择？ 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 PTUP

13、TU很少会引起粒细胞缺乏症很少会引起粒细胞缺乏症 MMIMMI更少更少 引起引起ANCAANCA阳性的小血管炎阳性的小血管炎 PTUPTU 致命性的爆发性肝坏死致命性的爆发性肝坏死 肝毒性是引起胆汁郁积症肝毒性是引起胆汁郁积症 MMIMMI 早孕早孕MMIMMI可能引起包括后鼻孔、可能引起包括后鼻孔、 食道闭锁的胚胎先天性缺陷食道闭锁的胚胎先天性缺陷 关节病和狼疮样综合征关节病和狼疮样综合征 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的常见不良反应）的常见不良反应 基线水平时基线水平时，中，中 性粒细胞计算小性粒细胞计算小 于于0.5X10E9/L0.5X10E9/L或或 肝转氨酶升高大肝转氨

14、酶升高大 于正常高限的于正常高限的5 5倍倍 是选用抗甲状腺是选用抗甲状腺 药物治疗的药物治疗的禁忌症禁忌症 暂时性血清转氨酶升高，可大于暂时性血清转氨酶升高，可大于3 3倍倍 皮肤反应皮肤反应 出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白 细胞计数并不被推荐。细胞计数并不被推荐。1/+1/+ 建议建议1616： 在在PTUPTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、 关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明

15、确患者 的肝功能和肝细胞完整性。的肝功能和肝细胞完整性。1/+1/+ 建议建议1717： 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）的选择及注意事项）的选择及注意事项 服药后的监测？服药后的监测？ 如转氨酶水平达到正常上限如转氨酶水平达到正常上限2-32-3 倍倍（无论是在治疗初期、偶然（无论是在治疗初期、偶然 发现或临床检查）且在发现或临床检查）且在1 1周内复周内复 查无改善者，需停用查无改善者，需停用PTU PTU 如在使用如在使用MMIMMI或或PTUPTU过程中出现粒细过程中出现粒细 胞缺乏症或严重的副作用，那是更胞缺乏症或严重的副作用，那是更 换为另一种药物的换为另一种药物的绝对禁

16、忌症绝对禁忌症 过敏反应的处理过敏反应的处理 u轻度：见于轻度：见于5%5%服用服用MMIMMI或或PTUPTU者，表现局限性、轻微搔者，表现局限性、轻微搔 痒，加用抗组胺药物，无需停痒，加用抗组胺药物，无需停ATDATD u持续轻度：停用持续轻度：停用ATDATD，采用，采用RAIRAI、手术或其它、手术或其它ATDATD u严重过敏反应：停用严重过敏反应：停用ATDATD且不主张换用另一种且不主张换用另一种ATDATD 抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项 服药后的监测？服药后的监测？ 建议建议1818： 用药疗程？用药疗程？ 抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的

17、选择及注意事项 建议建议1919： 如采用如采用MMIMMI治疗治疗GDGD，疗程应持续，疗程应持续 1218 1218 个月（儿童个月（儿童1-21-2年），年）， 如此时如此时TSHTSH正常正常，药物可逐渐停用，药物可逐渐停用 （1/+1/+） 建议建议2020： 停用抗甲状腺药物前应测定停用抗甲状腺药物前应测定TRAb TRAb 水平水平, , 有助于预测该患者是有助于预测该患者是 否能停药否能停药, TRAb, TRAb水平正常预示更大的缓解可能水平正常预示更大的缓解可能. .（2/+2/+） 疾病较轻疾病较轻 甲状腺肿较小甲状腺肿较小 TRAbTRAb阴性的患者缓解率超过阴性的患者

18、缓解率超过50%50% 复发率高复发率高 复发率低复发率低 TRAbTRAb持续高水平持续高水平 彩色多普勒提示甲彩色多普勒提示甲 状腺血流丰富的状腺血流丰富的 停用停用MMIMMI后后，在未来，在未来6 6 到到1212个月，甲状腺功个月，甲状腺功 能检查应以能检查应以1-31-3个月个月 的间隔继续监测，以的间隔继续监测，以 便于早期发现复发。便于早期发现复发。 瘿病瘿病 瘿病是由于情志内伤以及饮食和水 土失宜导致气、痰、瘀互结于颈前所引 起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要 临床特征的一类疾病。 瘿病瘿病病因病机病因病机 1情志内伤 由于长期忿郁恼怒、忧愁思虑或突 受惊恐，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞， 津液失于正常循行及输布，凝聚成痰。气滞痰凝， 壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。 痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血 行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病 源候论瘿候所说：“瘿者由忧恚气结所生。” 瘿病瘿病病因病机病因病机 2饮食及水土失宜 饮食中营精不足，或恣食 膏粱厚味，或居住在高山地区，水土失宜，这些 因素影响脾胃的功能，脾失健运，不能运化水湿， 聚而成痰；或影响气血的正常运行，痰气瘀结颈 前则发为瘿病。 1