临床科研设计病因

1、病因的概念病因的概念 必要因素：少了它不能引起疾病 补充因素：配合必要因素致病 充分因素：必要因素 + 补充因素 以肝癌的病因为例： 内因：必要因素 乙肝病毒感染：补充因素A 黄曲霉素：补充因素B 水污染：补充因素C 未知的病因因素 病因的概念病因的概念 单因性疾病：一因一病 HIV引起艾滋病 多因性疾病：一病多因和一因多病 冠心病：高血脂、高血糖、吸烟 吸烟：肺癌、慢阻肺 病因的概念病因的概念 直接病因：直接致病的因素 结核杆菌结核病 间接病因：通过另外一个因素致病的因素 营养不良结核杆菌结核病 危险因素：使患病危险性增加的因素 物理的、化学的、生物的、精神的 病因的确定病因的确定 联系：相

2、伴发生的事件 统计联系：统计学显示组间差异有显著性 表面联系：因选择偏倚和/或信息偏倚所致 因果联系：去除了选择偏倚、信息偏倚和混杂偏 倚后仍有联系，才可能是因果联系 并非所有联系即因果关系：常犯的错误 屋内的小孩与屋外的小树一同长高 病因的确定病因的确定 确定因果关系的各要素 时序关系：因先果后 联系强度：相对危险度（RR）越大，可能性越大 剂量-效应关系：暴露与疾病之间存在量效关系 反证：控制可疑病因联系即中断 联系一致性：不同时间、地点、对象、研究者等的研 究结果一致 生物学合理性：得到生物学知识的支持，但可受限于 当前的认识水平 类比：与同类研究结果有一致性，可 较强的因果关系证据：时

3、序关系、联系强度、量效关系、 干预反证、结果一致 病因研究的设计方案病因研究的设计方案 横断面研究（现状调查）：提供线索 病例对照研究：常用 队列研究：常用 随机对照试验：少用 生态学研究方法（群体研究）：当个体研究 不易实现时可用 时间序列研究：可提供更有力的证据 现况调查：资料获取现况调查：资料获取 选择研究人群：从总体人群中随机抽样， 注意样本的代表性 抽样方法：简单随机抽样、系统抽样、分 层抽样，整群抽样及多级抽样 样本大小：按公式计算 应答率：至少不低于70%，最好100% 资料质量：可靠性、真实性、准确性 现况调查：资料分析现况调查：资料分析 列出四格表 联系的测量 相对危险度（R

4、R）= p1/p0 = (a / n) / (c / m) 超额危险度（ED）= p1p0 = a / nc / m 暴露者的归因危险度（ARe）= (RR 1) / RR 人群超额危险度（PRD） = P P0 = r / t c / m 人群归因危险度（PAR）= (p p0 ) / p 患病患病无病无病合计合计 暴露暴露abn 无暴露无暴露cdm 合计合计rst 现况调查：资料分析现况调查：资料分析 统计方法：连续校正卡方检验： nmrs t t bcad c ) 1( 2 |)(| 2 2 现况调查：资料分析现况调查：资料分析 统计方法：95%可信限（非连续校正的卡方） 相对危险度：

5、越额危险度： 归因危险度： nmrs tbcad) 1()( 2 2 )/96. 11()/96. 11( 22 RRRR )/96. 11()/96. 11( 22 RDRD )/96. 11()/96. 11( 22 Re)1 (1Re)1 (1 AA 现况调查：优缺点现况调查：优缺点 周期短，可在短期内完成 对一个人群的健康状况作定量研究 为一个时间点的信息，推断因果关系困难 主要用于对病因假说作初步检验 病例病例-对照研究对照研究 以患有某病的患者为病例组，选择未患某病但其 他方面类似的患者为对照组，通过回顾性调查， 比较两组在某种或某些因素暴露上的差异，从而 判断所暴露因素与该病的联

6、系及其强度。 由病查因，由果推因，回顾性调查，得出结果： 病例组对照组合计 暴露 因素 有aba+b 无cdc+d 合计a+cb+dN 病例病例-对照研究对照研究 调查方法 群体病例对照调查：病例组为某时某地患某病 的患者（全部或随机抽样），对照组为该时该 地的无病者（随机抽样） 医院病例对照调查：病例组来自某时某医院或 几所医院的某病患者（全部或随机抽样），对 照组为就诊于同一医院不患该病的其他患者 前者设计更合理，后者省时省费用 病例病例-对照研究对照研究 病例的选择： 有公认的诊断标准 确定病例选择标准：存在暴露因素、最好是 新病例、没有干扰因素 对照的选择： 非常重要，选择不当影响结果

7、 两组间尽可能有同样的暴露条件 与病例配对（性别、民族、居住地相同，年 龄相差小于5岁，入院日期相差1年以内） 最好来自不同的病种（多科室病例） 病例病例-对照研究对照研究 调查表设计 包括真正的病因和可疑因素，不应遗漏 开放式提问：资料内容丰富，但整理和统计工 作量大，小样本调查可以使用 闭锁式提问：内容较局限，但结果精确，统计 简单，适用于大样本调查 确定样本大小 根据公式计算（查阅有关专著） 病例病例-对照研究对照研究 避免偏倚和混杂 避免选择性偏倚：进入率偏倚、错分偏倚 避免暴露确定偏倚：回忆偏倚、调查者偏倚 避免对照组选择上的偏倚 消除混杂： 配对：1 14，1 2 最好 分层：分亚

8、组进行统计分析 病例病例-对照研究：分层对照研究：分层 心梗（心梗（%）对照（对照（%） 饮酒饮酒 有有71（71）52（52） 无无29（29）48（48） 合计合计100100 不吸烟不吸烟吸烟吸烟 心梗心梗(%)对照对照(%)心梗心梗(%)对照对照(%) 饮酒饮酒 有有8（27）16（27）63（90）36（90） 无无22（73）44（73）7（10）4（10） 合计合计30607040 病例病例-对照研究对照研究 分析方法 先列出四格表：分析暴露与疾病的关系 相对危险度（relative risk, RR） 比值比（odds ratio, OR） 然后进行分层：消除混杂因素 再进行量

9、-效关系检验 必要时再进行多变量分析 病例病例-对照研究对照研究 不配对资料的分析 比值比 OR = (a/c)/(b/d) = ad / bc 近似危险度 RR = a/(a+c) / c/(c+d) 病例组病例组对照组对照组合计合计 暴露暴露 因素因素 有有aba+b(m1) 无无cdc+d(m2) 合计合计a+c（n1）b+d（n2）n 病例病例-对照研究对照研究 不配对资料的分析 OR 的显著性检验 OR的95%可信限 病例组对照组合计 暴露 因素 有aba+b(m1) 无cdc+d(m2) 合计a+c（n1）b+d（n2）n 2121 2 2 ) 2 |(| mmnn n n bca

10、d )/96. 11( )/96. 11( 2 2 OROR OROR 病例病例-对照研究对照研究 分层资料的分析 OR值计算 OR的显著性检验 病例组对照组合计 暴露 因素 有aibim1i 无cidim2i 合计n1in2ini ) 1( ) 2 1 | )(| 2 2121 2 11 2 i i iiii i ii i HM nn nnmm n mn a )/( )/( iii iii HM ncb nda OR 病例病例-对照研究对照研究 配对资料的分析(1:1配对) OR值计算 OR 的显著性检验 95%可信限 对照 暴露未暴露 病例 暴露rt 未暴露su ts ts 2 2 ) 1

11、|(| t s OR )/96.11( )/96.11( 2 2 OROR OROR 病例病例-对照研究对照研究 优点： 适用少见疾病的研究，无需大样本 适用于长潜伏期疾病病因的探索 省时、省人、省力，易出成果 对病人无害，受医德限制少 可同时调查多项因素 可以使用病史资料 缺点： 回忆性偏倚 选择偏倚，合理对照组选择困难 不能计算患病率，只能计算相对危险度 队列研究：原理队列研究：原理 为了确定某因素是否与某病的发生有关系，将特 定范围的人群划分为两个组，试验组暴露于该因 素，对照组不暴露于该因素，随访观察一段时间 后，比较两组的某病发病率或死亡率。 也称定群研究，系前瞻性研究，得到下列资料

12、： 组别病例组对照组合计 暴露组aba+b 非暴露组cdc+d 合计a+cb+dN 队列研究：方法队列研究：方法 研究人群的确定 没有所研究的疾病，也不在潜伏期或亚临床期 部分人群暴露于所研究因素，另一部分不暴露 有适当的应答率保证 基本资料的收集 选择收集方法：调查表、访谈或检查 基本资料能保证分组准确，没有偏倚 不让被调查者知道研究因素与结果的关系 队列研究：方法队列研究：方法 人群随访 定期随访：适用于结局指标不是十分明 确，如慢性疾病的早期 查阅资料：适用于结局指标非常明确的 发病，如死亡、癌症 样本大小 按公式计算 队列研究：统计分析队列研究：统计分析 人年发病率数据表 相对危险度（RR）= (a / Py1) / (c / Py0 ) 率差（RD）= a / Py1 - c / Py0 归因危险度（ARe）= (RR - 1) / RR 发病未发病人年发病率 暴露a-Py1a/Py1 无暴露c-Py0c/Py0 合计r-Pyr/py 队列研究：优缺点队列研究：优缺点 优点： 能直接估计某因素与发病的关系及联系程度 如有严格标准，不易产生选择和测量偏倚 有可能研究一因多果 缺点： 研究罕见病时，要求队列