医院手术分级授权管理制度（完整版）

1、医院手术分级授权管理制度为了确保手术安全和手术质量， 保障患者医疗质量和安全， 确保 手术医师具备相应的资质和工作能力， 根据三级综合医院评审标准 实施细则，制定本制度。一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级 ;一级手术 : 风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术 : 有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的 手术。三级手术 : 风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术 : 风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据医师卫生技术资格、 受聘技术职务、 从事相应技术岗位工作 的年限和临床工作经验， 规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依 法取得

2、执业医师资格，并且执业地点在本医疗机构。（ 一）住院医师1. 低年资住院医师 : 从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕 士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以内者。2高年资住院医师 : 从事住院医师岗位工作 3年以上，或获得硕 士学位、从事住院医师岗位工作 2 年以上者。（ 二）主治医师1低年资主治医师 : 从事主治医师岗位工作 3年以内，或获得博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。2高年资主治医师 : 从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得博 士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。（ 三）副主任医师 :1低年资副主任医师 :从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有 博士

3、后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以内者。2高年资副主任医师 :从事副主任医师岗位工作 3 年以上，或有 博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。（ 四）主任医师 : 受聘主任医师岗位工作者。经 UmE，三、手术医师分级授权 :医院依据本科室医疗人员其卫生技术资格、 受聘技术职务、 从事 相应技术岗位工作的年限和临床工作经验、技术能力和专业特长等， 授予相应的手术权限。（ 一）低年资住院医师 : 在上级医师指导下，可主持一级手术。（ 二）高年资住院医师 : 在熟练掌握一级手术的基础上， 在上级医 师指导下逐步主持开展二级手术。（三）低年资主治医师 :可主持二级手术， 在上级医师指

4、导下逐步 主持开展三级手术。（四）高年资主治医师 :可主持三级手术， 在上级医师指导下主持 开展部分四级手术。（五）低年资副主任医师 ; 可主持三级手术，在上级医师指导下逐步主持开展四级手术， 可在上级医师指导下或根据实际情况主持部 分新技术、新项目手术及科研项目手术。（ 六）高年资副主任医师 : 可主持四级手术， 在上级医师指导下或 根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（ 七）主任医师 : 可主持四级手术以及新技术、 新项目手术或经主 管部门批准的高风险科研项目手术。（ 八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持 人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术

5、审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、 不同 类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（ 一）常规手术1. 一级手术:由医疗组长审批，主治医师（及以上）签发手术通 知单。2二级手术 :由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）签发 手术通知单。3三级手术:由医疗组长或科主任审批， 由副主任医师（及以上） 签发手术通知单。4四级手术 :由科主任审批，由高年资副主任医师（及以上）签 发手术通知单。5. 各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况， 需施行的 手术超出自己的手术权限时， 应立即口头上报请示。 由具备实施手术 的相应级别的医师担任手术者。 紧急抢救生命的手术，

6、 按照急诊手术 规定处理。术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。（二）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术， 须按照四级手术审批、 管 理。1. 患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的 ;2. 患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士 及民主党派负责人 ;3. 各种原因导致毁容或致残手术患者 : 斯潮年4. 存在医疗纠纷隐患的患者 ;5. 非计划重返手术室患者 ;6. 高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任 何级别的手术 ）;7. 外院专家来院手术的 （异地行医必须按执业医师法有关规定执 行）;8. 科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；9. 年龄大于 80

7、 岁的三级及以上手术。（ 三）急诊手术1. 预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。2. 若属特殊手术或预期手术超出自己手术权限级别时， 应紧急报 告医疗组长，必要时向科主任汇报。3. 但在需紧急抢救生命的情况下， 在上级医师暂时不能到场主持 手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术， 不得延误抢救时机。 术 后 24 小时内完善相应的手术审批手续。（ 四）新开展手术 新开展手术，根据医院新技术准入及临床应用管理制度的规 定，在获得准入资格后方可实施。（ 五）外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术， 必须按执业医

8、师法、 医师外出会诊管理制 的要求办理相关审批手续。 外出手术医师所 主持的手术不得超出其在本制度规定的相应手术级别。 不得应邀主持 不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。（ 六）不准予开展的手术范围1. 超出登记的诊疗项目的手术。2. 未取得相应级别医疗技术临床应用资格的或在申请中弄虚作 假的手术项目。3. 由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展条件的手术项目。4. 上级卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项目。5. 上级卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目。五、手术医师分级授权流程（ 一）临床科室以三级科室为主体，成立本专业手术医师分级授 权考核小组。（ 二）考核小组应由三

9、位或以上本专业副高以上职称人员组成。（ 三）由考核小组对本专业每一位临床医师的手术（操作）能力 进行逐一评价并授权。 三级科室科主任为组长， 为本专业手术医师分 级授权管理的第一责任人。（ 四）授权考核小组确定医师的手术权限后，填写手术医师权 限申请表，经考核小组组长签名确认后报送医务处。（ 五）医务处对各专业手术分级授权目录审核认定，然后提交医 疗质量与安全委员会审核、讨论、通过后，将手术医师资格分级授权 结果在院内公示。 无异议后将手术医师资格分级授权目录整合至我院 HIS系统，实现信息化管理。（ 六）医务处备案。六、监管医务处履行管理、 监督、检查职责，并随医疗质量管理要求的变 化而不断补充完善本制度，解释权归医务处所有。（ 一）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动 态管理。（ 二）不定期检查