基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训

1、结核病分级诊疗综合服务模式结核病分级诊疗综合服务模式 暨结核患者健康管理服务培训暨结核患者健康管理服务培训 江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍01 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则02 结核病患者健康管理服务03 基本公共卫生项目省级绩效考核指标04 家庭医生签约服务协议书05 目录 3.24结核病宣传日06 第一部分 江苏省分级诊疗综合防治 服务模式实施方案介绍1 江苏省分级诊疗综合防治模式 国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分 级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知 一一 国家卫生计生委关于进一步加强结核病防国家卫生计生委关于进一步加强结核病防 治工作的通知治工作的通知 二

2、二 关于建立分级诊疗综合防治服务模式进一关于建立分级诊疗综合防治服务模式进一 步加强结核病防治工作的通知步加强结核病防治工作的通知 三三 文件文件 依据依据 患者发现和规范管理水平患者发现和规范管理水平 显著提高显著提高 提高肺结核患者提高肺结核患者 医疗保障救助水平医疗保障救助水平 肺结核诊疗肺结核诊疗 服务进一步规范服务进一步规范 结核病分级诊疗结核病分级诊疗 制度基本建成制度基本建成 江苏省分级诊疗综合防治模式 2018年底目标 指标名称指标名称 20182018年底的年底的 目标目标 20172017年的全省年的全省 阶段目标阶段目标 目前的水平目前的水平 （20162016年底）年底

3、） 本市目前水平本市目前水平 （20162016年底）年底） 普通肺结核患者在县区级定点医院接受治疗的比普通肺结核患者在县区级定点医院接受治疗的比 例例 90%90%90%90%91%91% 肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率90%90%90%90%92%92%99.2 重点人群肺结核筛查率重点人群肺结核筛查率90%90%45%45%0 00 确诊患者中病原学诊断率确诊患者中病原学诊断率50%50%40%40%34%34%36% 病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例80%80%65%65%55%55%56.7% (598/1

4、055) 肺结核患者管理率肺结核患者管理率90%90%95%95%98%98%100% 肺结核患者治疗成功率肺结核患者治疗成功率90%90%90%90%92%92%95.4% 耐多药肺结核患者纳入治疗率耐多药肺结核患者纳入治疗率70%70%70%70%70%70%81.8% 耐多药肺结核患者治疗成功率耐多药肺结核患者治疗成功率50%50%55%55%62%62%58.3% 提高肺结核患者医疗保障救助水平提高肺结核患者医疗保障救助水平1313个市个市31 10 江苏省分级诊疗综合防治模式 试点工作具体指标 第二部分 海安县分级诊疗和综合防治 服务模式实施细则 2 急慢分治双向转诊基层首诊 海安县

5、分级诊疗和综合防治服务模式实施细则海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则 上下联动 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则 一、工作内容及要求一、工作内容及要求 （一）建立高效流畅的结核病综合防治体系 县疾控中心、县人民医院、各级非定点医 院和基层医疗卫生机构要进一步明确职责分工， 各司其职、各负其责，加强工作环节的有效衔 接和密切配合，建立运作高效流畅的结核病综 合防治体系。 负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。 提供必要的政策和经费等的支持。 负责本地区新型结核病服务体系质量监控。 1 1 2 2 3 3 1 县卫计委职责 协助县

6、卫计委开展规划管理及评估工作。 开展结核病日常监测。 协助县卫计委制定辖区内培训计划，组织开展培训。 1 1 2 2 3 3 2 县疾控中心职责 组织开展结核病防治健康教育工作 。 开展结核病防治工作督导 。 开展肺结核患者管理和追踪 。 4 4 5 5 6 6 2 县疾控中心职责 3 县人民医院（结核病定点医疗机构）职责 建立完善结核病诊疗流程以及结核病防治工作机制和制度。 对肺结核可疑症状者进行免费X X光胸片和痰涂片检查，进行肺结核诊断。 负责肺结核患者传染病疫情报告和建立肺结核患者的病案。 1 1 2 2 3 3 按照肺结核门诊诊疗规范等，落实肺结核患者规范治疗和随访管理。4 4 3

7、县人民医院（结核病定点医疗机构）职责 对疑难重症、疑似耐药等患者，应及时转诊到市六医院诊断和治疗。 开展实验室相关工作 （含运送耐多药肺结核可疑者的痰标本/菌株 ） 5 5 6 6 7 7 接受县计委或上级相关业务部门开展的培训和督导。 8 8开展院内结核病感染控制工作。 4 社区卫生服务中心 （乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责 追踪医疗机构转诊未到位肺结核/ /疑似肺结核患者并做好登记。 落实肺结核患者的居家服药管理。 落实病原学阳性患者密切接触者筛查工作。 1 1 2 2 3 3 组织开展辖区重点人群主动筛查工作。 4 4 定期对辖区医院、社区的结核病防治工作开展督导。 5 5 4 社区卫

8、生服务中心 （乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责 开展健康教育。 开展本单位医务人员及辖区村医结核病防治培训工作。 6 6 7 7 做好相关数据的统计、汇总、上报工作。 8 8 5 非结核病定点医疗机构职责 对就诊患者和进行结核病症状筛查结核病症状筛查并做好登记。 对基层推荐以及本机构发现的肺结核可疑症状者进行胸部胸部X X线检线检查。 对发现的疑似肺结核患者疑似肺结核患者进行登记和传染病疫情报告。 1 1 2 2 3 3 转诊疑似肺结核患者到县人民医院结核病门诊。4 4 结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查重点人群主动筛查工作。 5 5 5非结核病定点医疗机构职责 开展本单位医务人员结

9、核病防治培训工作。 开展结核病防治健康教育工作。 6 6 7 7 5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 对就诊患者进行结核病症状筛查并做好登结核病症状筛查并做好登记 。 推荐肺结核可疑症状者到有放射资质的医院进行胸部X X线检查 。 协助追踪追踪医疗机构转诊未到位肺结核/ /疑似肺结核患者。 1 1 2 2 3 3 负责肺结核患者的居家服药管理居家服药管理。 4 4 对传染性肺结核患者的家庭密切接触者进行肺结核症状筛查。 5 5 5 村卫生室（社区卫生服务站）职责 开展健康教育。 结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。6 6 7 7 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则海安县分级

10、诊疗和综合防治服务模式实施细则 一、工作内容及要求一、工作内容及要求 （二）规范患者归口诊治 1 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构发现发现“管理结核病患者管理结核病患者”症状加重及危急情况、严症状加重及危急情况、严 重不良反应重不良反应，落实向上级定点医院转诊。，落实向上级定点医院转诊。 2 畅通向上转诊渠道畅通向上转诊渠道 基基 层层 首首 诊诊 1 村卫生室村卫生室（社区卫生服务站）发现肺（社区卫生服务站）发现肺结核可疑症状者推荐至结核可疑症状者推荐至乡镇卫生乡镇卫生 院院 。乡镇卫生院乡镇卫生院发现发现“疑似肺结核患者疑似肺结核患者”，将其转诊至海安县人民医，将其转诊至海安县人民医 院结

11、核病门诊。院结核病门诊。 3结核病门诊结核病门诊将将疑难重症和耐多药患者疑难重症和耐多药患者及时向南通市第六人民医院转诊。及时向南通市第六人民医院转诊。 注： 2 畅通向下转诊渠道畅通向下转诊渠道 定点医院定点医院 1.及时将结核病门诊患者、出院患者、不良反应已纠门诊患者、出院患者、不良反应已纠 正转诊正转诊信息通知所在地卫计所及村卫生室。 2 2.南通第六人民医院结核病门诊、住院部 畅通向下转诊渠道畅通向下转诊渠道 定点医院定点医院 将治疗后病情平稳的“疑难重症和耐多药患者疑难重症和耐多药患者”转 县人民医院治疗管理。 海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则海安县分级诊疗和综合防治服务模式

12、实施细则 一、工作内容及要求一、工作内容及要求 （三）开展重点人群主动筛查 1 2 3 重点人群主动筛查重点 开展因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁以上老人、糖尿病患 者等高风险人群主动症状筛查，把握筛查指征及工作质量，加大 患者发现力度。 严格执行放射科结核病阳性报告报送制度； 发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰 标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。 根据三版根据三版国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范，转诊单位1周内进行 电话随访，了解是否前去就诊，督促及时就医。 村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结核可疑症状者” （发现有慢性咳嗽、咳

13、痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛 或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 ）登记 推荐到乡镇卫生院乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项 目购买服务医院，下同），由由内科执行先症状筛查内科执行先症状筛查和和落实落实胸部胸部X线免线免 费检查。费检查。 医院内科做好医院内科做好肺结核可疑者筛查登记本肺结核可疑者筛查登记本登记登记，发现疑似肺结核 执行相关报告、转诊流程。 1 因症就诊因症就诊筛筛查查 流程说明流程说明 医生一看说不像，打医生一看说不像，打 发病人回村了发病人回村了 1. 村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记 流程说明流程说明

14、2. 基基 层层 医医 院院 （具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ） 对于胸部对于胸部X线发现的疑似肺结核患者，线发现的疑似肺结核患者，要嘱其带痰要嘱其带痰，将其转诊至海安县，将其转诊至海安县 人民医院结核病门诊进行诊断治疗。人民医院结核病门诊进行诊断治疗。 2 1 落实症状筛查和胸部落实症状筛查和胸部X线摄片线摄片免费检查免费检查，并登记，并登记肺结核可疑者筛查登肺结核可疑者筛查登 记本记本。 3 当胸部当胸部X线报告为线报告为“感染性病变感染性病变”时，应时，应提示是否提示是否为为“肺结核肺结核”。 流程说明流程说明 基基 层层

15、医医 院院 内内 科科 （具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ） 落实症状筛查和胸部落实症状筛查和胸部X线摄片线摄片免费检查免费检查，并登记，并登记肺结核可疑者筛查登肺结核可疑者筛查登 记本记本。 影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送 基基 层层 首首 诊诊 基基 层层 医医 院院 内内 科科 转转 诊诊 （具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院 ） 发放痰盒：发放痰盒：内科内科对疑似肺结核患 者，由痰标本收集人员为其发放发放 2 2个痰盒、标注姓名、

16、时间，指个痰盒、标注姓名、时间，指 导正确的留痰方法导正确的留痰方法后，嘱其回家 后留取留取“夜间痰夜间痰”和和“晨痰晨痰”。 于次日送往海安县人民医院结核 病门诊开展痰涂片检查。同时做 好肺结核病人和疑似肺结核病肺结核病人和疑似肺结核病 人登记报告及转诊登记本人登记报告及转诊登记本登记。登记。 流程说明流程说明 根据县卫计委安排，各区镇具有放射资质的医院体检医生对所有65岁以上老年人进行面对 面详细询问、症状筛查和胸部X线免费检查。 1.经问诊有肺结核可疑症状者进入摄片筛查流程，其他老年人体检对象，在其本人自愿情 况下进入胸透筛查流程。 2.根据海安县2017年老年人健康管理工作方案，使用D

17、R、CR胸片检查的，可仅打印诊 断报告，并进行纸质登记；对使用普通X线机进行胸片检查的，须打印X线胶片，并按以上 要求出具诊断报告和登记。胸透体检，只登记“异常胸透”对象。 3.胸透、胸片质量必须要提高，少数单位开展此项检查，一年都发现不到1例结核病人，今 年如果有此种现象，则相应扣减此项补助经费 2 老年人体检老年人体检筛筛查查 流程说明流程说明 4.发现疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安 县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。 5.拍摄胸片、胸透人数通过报表由区镇卫计所统计汇总后每月上报至县拍摄胸片、胸透人数通过报表由区镇卫计所统计汇总后每月上报至县 疾控中心门诊

18、部。严格疾控中心门诊部。严格执行执行放射科结核病放射科结核病阳性报告报送制度阳性报告报送制度，统一由，统一由 医院医院内科执行内科执行相关相关转诊流程。流程。 2老年人体检老年人体检筛筛查查 流程说明流程说明 3糖尿病患者糖尿病患者筛筛查查 1筛查对象：筛查对象： 已纳入社区管理的糖尿病患者。（已经纳入老年 人体检摄片对象不作重复要求） 2筛查流程筛查流程 （1）对象甄别、转诊：村卫生室/社区卫生服务 站对辖区“糖尿病患者中的糖尿病患者中的HIV/AIDSHIV/AIDS患者、既往患患者、既往患 结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体 质指数（

19、质指数（BMIBMI）低于）低于18.518.5”等高危人群，在每年开展在每年开展 的的4次季度随访中至少进行一次结核病胸部次季度随访中至少进行一次结核病胸部X线筛查。线筛查。 流程说明流程说明 3糖尿病患者糖尿病患者筛筛查查 （2）村级）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿病）筛查村级记录簿， 开具海安县重点人群筛查肺结核村级转诊单，转辖区有放射资质的医 院进行免费胸透检查。糖尿病人中有结核病可疑症状者，转诊要求同有结核病可疑症状者，转诊要求同 “因症就诊者因症就诊者”流程。流程。 流程说明流程说明 4病原学阳性密切接触者病原学阳性密切接触者筛筛查查 病原学阳性密切接触者病原学阳性密切接触者

20、 1筛查对象：筛查对象： 病原学阳性（实验室诊断结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学 检测阳性）肺结核患者的家庭密切接触者。 2筛查流程筛查流程 （1）确定密切接触者：各村各村/社区卫生服务站医生根据卫计所指导面对面询问社区卫生服务站医生根据卫计所指导面对面询问 调查，调查，获得其诊断前诊断前3个月内所接触的全部人员个月内所接触的全部人员的接触时间等信息，判定密切接触 者。 （2）症状筛查和胸部X线检查：村卫生室村卫生室（社区卫生服务站）须在病原学阳在病原学阳 性患者登记或出院后性患者登记或出院后1周内周内，对其家庭密切接触者进行，对其家庭密切接触者进行入户症状筛查入户症状筛查，并将筛

21、查结 果登记在密切接触者登记表密切接触者登记表上。对于有肺结核可疑症状有肺结核可疑症状的密切接触者，村填写推村填写推 荐单转至乡镇卫生院荐单转至乡镇卫生院（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务 医院）进行进行X光胸片检查光胸片检查。 流程说明流程说明 4病原学阳性密切接触者病原学阳性密切接触者筛筛查查 流程说明流程说明 重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导 1 2 糖尿病人群 阳性肺结核病人密切接触者 365岁以上老年人 4 其他可疑症状推荐者 海安县重点人群筛查村级肺结核转诊工作流程和填写指导 镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。 第三部分 结核病患者健康

22、管理服务 3 结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务 01020304 筛查及推 介转诊 第一次入 户随访 督导服药 随访管理 结案 评估 确定督导人员 （一）第一次入户随访 结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务 72小时内访视患者小时内访视患者 对患者的居住环境评估 开展健康教育 不良反应的监测与处理 督导服药 医务人员 家庭成员 （二）督导服药和随访管理 结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务 随访评估 医务人员督导1次/月、 家庭人员督导1次/10天 分类干预 按时服药、漏服药、 不良反应、定期复诊 患者停止抗结核治疗后，进行结案评估 转诊患者至定点医院进行治疗转归评

23、估 2周内电话随访 结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务 （三）结案评估 肺结核患者管理率 考核指标 结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务 肺结核患者规则服药率 第四部分 基本公共卫生项目 省级绩效考核指标 4 肺结核健康管理绩效考核指标 主要考核对结核病患 者督导治疗与随访情 况。对于患者不规则 治疗、出现危急情况、 药物不良反应、并发 症或合并症等情况， 落实干预措施并随访。 督导服药和随访管理督导服药和随访管理 基层医疗卫生机构接到 上级专业机构管理肺结 核患者的通知单后，在 72小时内访视患者，按 规范要求确定督导人员， 明确患者服药地点、服 药时间及治疗记录卡填 写方

24、法，观察病情变化， 提供健康教育等。 第一次入户随访第一次入户随访 对经各种途径发现的可 疑结核病症状者，推荐 到社区卫生服务中心 （卫生院）进行结核病 检查，1周内电话随访推 介结局。 筛查及推介转诊筛查及推介转诊结案评估结案评估 主要考核患者治疗转 归情况及健康管理情 况，并对转归评估结 果进行随访。 筛查及推介转诊筛查及推介转诊 评分标准 得分得分=（推介数（推介数/可疑结核病症可疑结核病症 状者数）状者数）*0.5分分 数据资料来源 1.基层医疗卫生机构结核病登基层医疗卫生机构结核病登 记簿、影像学检查阳性结果登记簿、影像学检查阳性结果登 记簿、门诊日志、记簿、门诊日志、“双向转诊双向

25、转诊 单单”等。等。 2.每个基层医疗卫生机构随机每个基层医疗卫生机构随机 抽查抽查10例可疑结核病症状者，例可疑结核病症状者， 核实推荐、诊断及随访等情况。核实推荐、诊断及随访等情况。 肺结核健康管理绩效考核指标 第一次入户随访第一次入户随访 评分标准 得分得分=（入户并规范随访例数（入户并规范随访例数/ 抽查例数）抽查例数）*0.5分分 规范随访：指开展入户随访，规范随访：指开展入户随访， 记录表填写完整，患者规范服记录表填写完整，患者规范服 药并按期复诊查痰，同时掌握药并按期复诊查痰，同时掌握 健康教育相关知识、服药后不健康教育相关知识、服药后不 良反应监测与报告等。良反应监测与报告等。

26、 数据资料来源 1.肺结核患者第一次入户随访肺结核患者第一次入户随访 记录表；记录表； 2.每个基层医疗卫生机构随机每个基层医疗卫生机构随机 抽查抽查5例（不足例（不足5例全查）结核例全查）结核 病患者，电话或入户核实关随病患者，电话或入户核实关随 访、督导治疗及健康教育等落访、督导治疗及健康教育等落 实情况。实情况。 肺结核健康管理绩效考核指标 督导服药和随访管理督导服药和随访管理 评分标准 1.督导服药：得分督导服药：得分=（按要求（按要求 规则服药例数规则服药例数/抽查例数）抽查例数） *0.25分分 2.随访管理：得分随访管理：得分=（规范管（规范管 理患者数理患者数/抽查例数）抽查例

27、数）*0.25分分 肺结核患者管理率低于肺结核患者管理率低于90%， 本项指标得本项指标得0分。分。 数据资料来源 1.抽查病例同上。抽查病例同上。 2.抽查患者治疗记录卡、随访抽查患者治疗记录卡、随访 服务记录表等。服务记录表等。 肺结核健康管理绩效考核指标 结案评估结案评估 评分标准 1.访视率：得分访视率：得分=（抽查患者（抽查患者 实际访视数实际访视数/抽查患者应访视抽查患者应访视 数）数）*0.25分分 2.转归评估：得分转归评估：得分=（抽查患（抽查患 者实际转归评估数者实际转归评估数/抽查患者抽查患者 应转归评估数）应转归评估数）*0.25分分 数据资料来源 国家结核病信息管理系

28、统、患国家结核病信息管理系统、患 者治疗记录卡、肺结核患者随者治疗记录卡、肺结核患者随 访服务记录表等。访服务记录表等。 肺结核健康管理绩效考核指标 海安县2018年结核项目经费补助标准 1 2 4 疑似结核病人痰检 例数5元*3份/例 痰检标本检查阳性 例数100元/例 疑似结核病人筛查 胸透摄片 人数5元/人人数40元/人 疑似结核病人转诊 例数40元/例 3 转诊疑似结核病人确诊报病费 例数100元/例 耐多药发现 例数300元/例 6 5 乡镇医院部分乡镇医院部分 海安县2018年结核项目经费补助标准 1 2 转诊与报病 疑似结核病人（含耐多药）转诊转诊疑似结核病人确诊报病费耐多药发现补助 人数20元/例人数100元/例人数300元/例 非住院病人督导管理 首次入户随 访 初治涂阴强化期 送药随访 初治涂阴巩 固期送药随 访 初治涂阳送药随 访 复治涂阳送药随 访 耐多药病人 送药随访 人数20元/例 累计人 月数 60元/例 /月 累计 人月 数 20元/例 /月 累计人 月数 60元/例 /月 累计人 月数 60元/例 /月 累计人 月数 60 元/ 例/ 月 村卫生室部