临床危象的诊断与救治

1、前言前言 l临床危象,即疾病的危急征象,见于临床各科。 l危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组 成部分。 l及时正确地识别各种临床危象,是提高急救水 平和医疗质量的前提,也是减少医疗差错的十 分重要的环节。 1内分泌代谢系统内分泌代谢系统 1. 1垂体危象垂体危象 l本危象是垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治 疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调,是危及生命的 危急重症之一。 l诊断要点:垂体功能减退症患者,遇感染、外伤、手术 等应激状态,出现严重的代谢紊乱(低血钠、低血糖) 、 精神症状(精神失常、意识模糊、谵妄) 、昏迷。 l抢救措施:该危象多由低血糖和/或低钠血症引起,强调 迅速纠

2、正低血糖、水电解质紊乱,迅速补充相关缺乏的 激素,同时积极控制诱发因素,处理并发症。 1. 2甲状腺危象甲状腺危象 l简称甲亢危象或称甲状腺风暴,是甲亢病情的急性极度 加重,常危及患者生命。 l诊断要点: Graves病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲 状腺肿患者,突然出现高热( 39 ) 、大汗淋漓、心 动过速( 160次/min) 、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震 颤、谵语、昏迷。 l抢救措施:快速抑制甲状腺素的合成和分泌(予以抗甲 状腺药、碘剂) ,迅速降低循环血中甲状腺素水平(血浆 置换、透析) ,降低周围组织对甲状腺素的反应(2肾上 腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶) ,保护重要脏器,防治 功能衰

3、竭(予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠) 。 1. 3甲状腺功能减退危象甲状腺功能减退危象 l简称甲减危象,又称粘液性水肿性昏迷,是甲状 腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态,往 往威胁患者生命。 l诊断要点:甲减患者,突然出现精神异常(定向力 障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝 对低体温( 3. 75 mmol /L、碱性磷酸酶及甲状旁腺 素增高。 l抢救措施:力争在2448 h内将血钙降至0. 72. 2 mmol/L。具体 措施为促进钙的排泄(予以呋塞米、依地酸二钠或透析) 、抑制骨 钙吸收(予以光辉霉素、降钙素、糖皮质激素) 、纠正水电解质酸 碱平衡紊乱(补充生理盐水及钾、镁、磷

4、) 。 l低血钙危象:诊断要点主要为神经肌肉兴奋 性增高; l特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦,严重 者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥,癫样 抽搐见于部分患者; Chvostek征和Trousscau 征阳性;血清钙 40 ) 、严重脱水、 少尿无尿、心动过速( 160次/min) 、心律失常、虚 脱休克、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。 实验室检查:三低(低血糖、低血钠、低皮质醇) 、两高 (高血钾、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒细胞增高( 0. 3 109 /L) 。 l抢救措施:即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电 解质、酸碱平衡紊乱。 1. 6嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 l

5、亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺 入血,或儿茶酚胺分泌突然减少、停止,而引起严重的血压和代谢 紊乱。 l诊断要点:本病表现变化多端,但多有下列征象:发作时血压急剧升 高(249300 /180210 mm Hg) ,高血压与低血压休克交替;代谢 紊乱(血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性) ;基础代谢率升高40% 以上。实验室检查: 24 h尿VMA、儿茶酚胺,血浆游离儿茶酚胺升 高,可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性,影像学检查发现肿瘤。 l抢救措施:立即静脉滴注酚妥拉明,控制血压,补充血容量,对症处理, 择期手术切除肿瘤。 1. 7糖尿病危象糖尿病危象 l糖尿病未及时诊断或

6、控制不理想,在应激情况下,发生酮症酸中毒、 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危象。 l诊断要点 l:酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心呕吐、 烦躁不安、意识障碍、血糖16. 733. 3 mmol /L、血酮体升高、 尿酮体强阳性、代谢性酸中毒; l高渗性昏迷:严重脱水(皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降) 、意识 障碍、嗜睡昏迷、血糖33. 3 mmol/L、血Na+ 145mmol/L、 BUN及Cr升高、血浆渗透压 320 mmol/L;乳酸性酸中毒:意识障 碍、谵妄昏迷、血pH值 5 mmol/L、阴离子间隙 18 mmol /L。 l抢救措施:抢救酮症酸中毒、高渗性昏迷及

7、HC 的根本措施是迅速补充胰岛素。 l目前国内外均主张小剂量胰岛素疗法,即5个 “5”原则:正规胰岛素50 U加入500 ml生理盐 水中,以每小时50 ml的速度持续滴注,相当于5 U /h,使血糖稳定下降,一般下降速度为5 mmol/h;纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 l乳酸性酸中毒:病因治疗、纠酸。 1. 8低血糖危象低血糖危象 l系多种病因引起的血糖浓度急速下降,而造成 广泛的神经系统受损的内科急症。 l诊断要点:存在低血糖危险因素的患者,突然出 现交感神经系统过度兴奋症状(冷汗、心悸、 饥饿感、面色苍白、手颤) ,脑功能障碍(视物 模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失 语、昏迷) ,

8、血糖 2. 8 mmol /L。 l抢救措施:立即静脉滴注葡萄糖,必要时应用甘 露醇和糖皮质激素。 1. 9低血钾危象低血钾危象 l系各种原因所造成的血钾严重降低。 l诊断要点:肌无力、腱反射下降,血钾 200mg/d)的患者。可自发地发生或 由体力活动、麻醉或化疗等诱发。 l诊断要点:类癌患者突然出现严重而普遍的皮肤潮红,常持续数小 时至数日;腹泻可明显加重并伴有腹痛;中枢神经系统症状常见,自 轻度头晕、眩晕至嗜睡和深度昏迷;常有心血管异常表现,如心动 过速、心律紊乱、高血压或严重低血压。血52羟色胺( 52HT)和 尿52H IAA 明显增高、激发试验阳性。影像学和核素显像检查有 助于发现

9、肿瘤。 l抢救措施:发现肿瘤者应积极手术;内科治疗可应用生长抑素及类 似物、血清素拮抗剂等。 2神经系统神经系统 2. 1颅高压危象颅高压危象 l又称脑疝危象。因各种病因引起颅内压急剧增高,导致 病情加重,出现脑疝而危及生命的状态。 l诊断要点:颅高压三联征(头痛、呕吐和视乳头水肿) 、 外展神经麻痹与复视、意识障碍、抽搐、去大脑强直 发作、生命指征改变(血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而 慢、瞳孔不整) 。脑脊液压力 200 mm H2O。 l抢救措施:积极病因治疗,迅速降颅压,一旦出现脑疝,立 即静脉快速滴注或注射脱水剂,必要时手术减压。 2. 2重症肌无力危象重症肌无力危象 l为重症肌无力患者

10、病情加重,急骤发生呼吸肌 无力,出现呼吸麻痹,以至不能维持换气功能的 危急征象。 l分三种类型: l肌无力危象 l胆碱能危象 l反拗危象。 l诊断要点: l肌无力危象:为抗胆碱酯酶药物剂量不足,疾病控制不 理想,继续进展,肌无力症状突出,注射新斯的明或腾喜 龙后症状可缓解; l胆碱能危象:系抗胆碱酯酶药物过量造成,常有短时间 内应用过量抗胆碱酯酶药物史,除肌无力症状外,尚有 胆碱能中毒症状(瞳孔缩小、出汗、肉跳、流口水、腹 痛或腹泻) ,用阿托品后症状可好转,而用腾喜龙后症状 加重或无变化; l反拗危象:又称无反应性危象,患者病情突然加重、抗 胆碱酯酶药物失效,原因不明,应用新斯的明、腾喜龙、

11、 阿托品均无效。 l抢救措施:保持呼吸道通畅,适时气管插管正压 呼吸; l干涸疗法(即在气管插管正压给氧控制呼吸的 条件下,立即停用一切抗胆碱酯酶药) ; l大剂量激素疗法; l血浆置换疗法; l控制感染消除诱因。 2. 3少动危象少动危象 l为帕金森病患者出现的一种严重运动障碍,表 现为长时间不能动,可能由于纹状体多巴胺释 放耗竭所致。 l治疗主要是给予足量的多巴胺制剂。 2. 4动眼危象动眼危象 l是肌张力障碍的一种类型,多见于脑炎后震颤 麻痹患者和抗精神病药物治疗过程中,是一种 发作性两眼向上或向一侧窜动的不自主眼肌痉 挛动作,少数患者尚可出现调节辐辏障碍,垂直 性(向上、向下)凝视麻痹

12、等,个别脑炎后患者尚 可出现发作性眼睑痉挛。 l治疗措施为及时应用足量抗胆碱药和补充多巴 胺。 3血液系统血液系统 3. 1溶血危象溶血危象 l是某些诱因使慢性溶血性疾病患者的红细胞大量破坏 的一种临床危急状况。 l诊断要点:有慢性溶血病史的患者,突发寒战高热、腰 背疼痛、少尿无尿、出血倾向、贫血加重、黄疸加深、 血压下降、肝脾明显肿大。实验室检查提示:红细胞破 坏增加(血红蛋白代谢产物增加、血浆血红蛋白含量增 加、红细胞寿命缩短、红细胞系代偿性增生) 。 l抢救措施:立即应用糖皮质激素、输血、防治肾功能衰 竭(尽早应用甘露醇、呋塞米) ,去除病因及诱因。 3. 2出血危象出血危象 l是指由于

13、血管因素、血小板量或质的异常及血液凝固障碍等引起 的、来势迅猛的大出血或出血不止,发生休克、昏迷而危及生命 的现象。 l诊断要点:原有出凝血功能障碍的患者,突然出现持续性出血(皮肤 粘膜、关节、内脏或轻微外伤手术后出血不止) 。 l实验室检查:常规项目(血小板计数及出、凝血时间和血块收缩时 间、毛细血管脆性试验)异常、凝血因子初筛试验异常。 l抢救措施:血管因素所致的出血应立即局部止血、予以降低毛细 血管脆性药物;血小板因素所致的出血,予以糖皮质激素、输血小 板;凝血因子缺乏所致的出血则应补充所缺少的凝血因子。 3. 3血小板危象血小板危象 l是指患者血小板数量发生急剧改变( 正常3倍,即 7

14、50 109 /L)和/或血小板功能显著异常时,出现自发的严重出血, 危及生命。 l诊断要点:原有血小板数量和/或质量异常的患者,意外地、自发地 出现皮下及粘膜出血,胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道或外伤手术 后出血不止,严重者肾上腺皮质、颅内亦可出血。 l实验室检查:血小板显著减少、毛细血管脆性试验阳性、出血时 间延长、血小板粘附试验及血小板聚集试验异常、血块退缩不良。 l抢救措施:在积极治疗原发病的基础上,立即输新鲜血和/或血小板 悬液,应用糖皮质激素或免疫抑制剂、止血剂,必要时行脾切除术。 3. 4再生障碍危象再生障碍危象 l由于某些原因导致造血功能突然停滞,贫血迅 速加重。 l诊断要点:突然

15、出现的贫血和乏力加剧,并有发 热、恶心呕吐、面色苍白、软弱、脉搏加快、 血压下降。实验室检查见贫血、全血细胞减少, 骨髓象红系细胞成熟障碍。 l抢救措施:积极控制感染,立即停用可疑药物;适 当输血、补充叶酸和复方维生素B;病情严重者, 可给予造血细胞生长因子。 3. 5巨幼细胞危象巨幼细胞危象 l为遗传性球型红细胞增多症和镰状细胞综合征 又称血红蛋白S病(HS) 的一种特殊表现。系 HS患者骨髓代偿性造血旺盛、饮食中摄人的 叶酸不能满足红系造血的需要所致。 l诊断要点: HS患者迅速出现大细胞性贫血、骨 髓幼红细胞明显增多、血清叶酸减少。 l抢救措施:在积极治疗HS的前提下,补充足够的 叶酸。

16、 3. 6原始粒细胞危象原始粒细胞危象 l是慢性粒细胞白血病急变的一种类型。 l诊断要点:慢性粒细胞白血病患者病情剧变,骨 髓和血液中出现大量的原始粒细胞,原始粒细 胞+早幼粒细胞90%。 l抢救措施:按急性白血病处理。 3. 7镰状细胞危象镰状细胞危象 l镰状细胞综合征患者病情突然加重,危及生命。 l诊断要点:患者出现血管梗塞、脾梗塞、再生 障碍危象、巨幼细胞危象、溶血危象时,应考 虑本危象的发生。 l抢救措施:根据危象的类型采取不同的救治方 法。 4其他其他 4. 1高血压危象高血压危象 l患者短期内血压急剧明显升高,威胁靶器官功能,产生 严重并发症而危及生命。 l诊断要点: 患者血压突然

17、明显升高达250 /130 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,伴剧烈头痛、眩晕恶心、 胸闷心悸、视力模糊、口干出汗、手足发抖;可有靶器 官受损、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性肾功能 衰竭、高血压脑病、急性脑卒中。 l抢救措施:静脉给予降压药,使血压迅速下降,血压控制 目标为160 /100 mm Hg,保护靶器官,处理器官功能障 碍。 4. 2过高热危象过高热危象 l过高的体温未得到及时处理,使脑、心、肾等重要器官 功能严重受损。 l诊断要点:体温 40. 6 ,出现抽搐、昏迷、休克、出 血、呼吸和肾功能衰竭。 l抢救措施:降温(物理降温:冰水浴,应用冰帽冰袋冰毯; l药物降温:消炎痛、糖皮质激素;人工冬眠;穴位针刺) ; 镇静止痉(予以安定、巴比妥) ;纠正水电解质酸碱平衡 紊乱。 4. 3狼疮危象狼疮危象 l狼疮危象是指系统性红斑狼疮出现严重的系统损害而 危及生命的状况。 l诊