临床小课件——慢性肾衰竭

1、1 Chronic Renal Failure （CRF） 2 v Primery Glomerular Diseases (60%) v Hypertensive Nephrosclerosis v Diabetic Glomerulosclerosis v Tubulointerstitial Diseases chronic pyelonephritis chronic interstitialnephritis v Polycystic Kidney Disease v SLE 3 （一）肾功能进行性恶化的机制（一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtratio

2、n） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤 4 v 残存肾单位代偿性增大残存肾单位代偿性增大 v 单个肾单位单个肾单位GFR（SNGFR） v 肾小球高滤过肾小球高滤过 肾小球高压力（High Pressure） 肾小球高灌注（High Infusion） 肾小球高滤过（High Filtration） v 最终致肾小球硬化最终致肾小球硬化 5 v蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球 硬化；硬化； v肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物 质释放

3、减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； v蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜 破裂；破裂； vT-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾 单位功能受损和肾小球硬化。单位功能受损和肾小球硬化。 6 v 肾小管阻力升高，形成肾小管阻力升高，形成“无小管无小管”肾小球，肾小球， 致肾小球萎缩；致肾小球萎缩； v 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化；升高，导致肾小球硬化； v 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾肾小管上皮细胞分

4、泌细胞因子，导致肾 小球硬化；小球硬化； v 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化。代偿性降低，肾功恶化。 7 （一）尿毒症症状的发病机制一）尿毒症症状的发病机制 v 尿毒症毒素尿毒症毒素 （urimic toxins） 蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质中分子物质 （ products of 微量元素（钒微量元素（钒，铝，铝 ，锌，锌） v 营养与代谢失调营养

5、与代谢失调 8 （二）尿毒症症状的发病机制（二）尿毒症症状的发病机制 v 矫枉失衡学说（矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） GFRP 、 Ca PTH （矫枉）（矫枉） 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 （失衡）（失衡） v 内分泌异常内分泌异常 EPO 1，25（OH）2D3 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 9 v胃肠道（胃肠道（Gastrintestinal） 是是CRF病人最早出现的症状。病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。 v 心血管（心血管（Carduvascu

6、lar） 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压高血压 （Hypertension） 心包炎心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（心力衰竭（Heat Failure） 10 v 血液系统（血液系统（Hematologic） 贫血（贫血（Anemia） 出血倾向（出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis） v 呼吸系统（呼吸系统（Pulmonary） 过度换气过度换气 尿毒症肺炎（尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（尿毒症胸膜炎（

7、Uremic Pleuritis） 11 v神经、肌肉表现（神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy） 中枢神经：尿毒症脑病中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：周围神经：“不安腿综合征不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎 v皮肤表现（皮肤表现（Dermatologic） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化 12 v骨骼系统表现骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病）肾性骨营养不良（肾性骨病） （Renal Osteodystrphy） 高转化性骨病

8、（高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病混合性骨病 透析性骨病（透析性骨病（2微球蛋白、沉积）微球蛋白、沉积） 13 v 内分泌代谢紊乱（内分泌代谢紊乱（Endocrinologic） EPO 1-羟化酶羟化酶 PTH 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 性功能减退（性功能减退（Sexual Disorder） 14 v感染（感染（Susceptibility to Infection） 是是CRF病人的主要死亡原因之一；病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；

9、免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强；致病微生物毒力增强； 常见的感染部位：常见的感染部位： 呼吸系统呼吸系统 泌尿系统泌尿系统 皮肤皮肤 15 v 代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因：代谢性酸中毒产生的主要原因： GFR，酸性代谢产物潴留，酸性代谢产物潴留 肾小管泌氢功能受损肾小管泌氢功能受损 肾小管泌氨能力降低肾小管泌氨能力降低 16 v 水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调 失水失水/水过多水过多 失钠失钠/钠潴留钠潴留 高钾血症高钾血症/低钾血

10、症低钾血症 低钙血症低钙血症/高钙血症高钙血症 高磷血症高磷血症 高镁血症高镁血症 铝蓄积铝蓄积 17 分期分期 Scr Ccr 临床表现临床表现 （mol/L） （ml/min） 代偿期代偿期 133 50 常无症状 氮质血症期氮质血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期肾衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、 （尿毒症早期）（尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期肾衰竭终末期 800 10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统 （尿毒症晚期）（尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱 18 血常规检查血常规检查 尿液检查尿液检查 肾功能检查肾功

11、能检查 血生化检查血生化检查 19 q 有可引起慢性肾衰竭的疾病有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（继发性肾脏疾病（Secondary） 双肾缩小（纵径双肾缩小（纵径8.5cm） q中、重度贫血中、重度贫血 q低钙高磷血症低钙高磷血症 q血血PTH升高升高 20 原发病未得到有效控制或加重原发病未得到有效控制或加重 血容量不足血容量不足 感染感染 肾毒性药物肾毒性药物 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态急性应急状态 血压波动血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等其他：严重贫血、电解质紊乱等 21

12、CRF常存在多系统损害的临床表现常存在多系统损害的临床表现 和体征，应与相应的系统疾病鉴别。和体征，应与相应的系统疾病鉴别。 22 v 早、中期早、中期CRF的治疗的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 v 终末期肾衰竭（终末期肾衰竭（ESRD）的治疗）的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植 23 o保证足够的能量摄入保证足够的能量摄入（126147kj/d） o低蛋白饮食低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） oLPD加必需氨基酸加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA） oLPD加加-酮酸酮酸（-Katoacid，-KA） o

13、维生素维生素 24 q 高血压高血压 靶目标：靶目标： 130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白1g/d） 理想的降压药物：理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用 25 q利尿剂利尿剂 qACEI qARB qCCB q-Blockers q-Blockers q血管扩张剂血管扩张剂 26 限制水、钠摄入限制水、钠摄入 利尿剂的使用利尿剂的使用 使用血管扩张剂使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用洋地黄类药物的使用 血液净化疗法血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血纠正贫血 27 重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂铁剂 叶酸叶酸 28 v 控制钙、磷代谢失调控制钙、磷代谢失调 v 维生素维生素D治疗治疗 v 甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术 29 q 水、钠失衡的纠正水、钠失衡的纠正 q 高血钾的纠正高血钾的纠正 q 代谢性酸中毒的纠正代谢性酸中毒的纠正 30 v 控制感染控制感染 v 胃肠道透