高钾血症护理查房

1、LOGO 高钾血症护理查房 1例高钾血症突发心跳例高钾血症突发心跳 呼吸骤停患者的护理查房呼吸骤停患者的护理查房 高钾血症护理查房 目录目录 v 定义定义 v 病因病因 v 发病机制发病机制 v 临床表现临床表现 v 治疗原则治疗原则 v 急救护理急救护理 v 个案查房个案查房 高钾血症护理查房 血清血清 K K+ + 浓度大于浓度大于 5.5mmol/L 5.5mmol/L 称为高钾血称为高钾血 症（症（hyperkalemiahyperkalemia），因高钾血症常常没有或），因高钾血症常常没有或 很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，故属 于内科急症

2、，应及早发现，及早防治。于内科急症，应及早发现，及早防治。 高钾血症护理查房 钾的生理功能钾的生理功能 1.维持新陈代谢 K+ K+ 酶 氨基酸 蛋白质 2.维持静息电位 K+ 3.参与渗透压和酸碱平衡的调节 高钾血症护理查房 一、肾脏排钾减少 二、钾摄入过多 三、细胞内钾外移 四、钾在体内分布异常 钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正 常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布 平衡。 高钾血症护理查房 肾脏排钾减少肾脏排钾减少 肾功能不全、少尿或无尿期；肾上腺皮质功能 不全及长期应用抗醛固酮类利尿药(如安体舒通 或三氨喋啶)时，醛固酮减少，可抑制肾脏排钾； 脱水、

3、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少 尿，因而排钾减少。 肾脏排钾减少肾脏排钾减少-是引起高血钾最常见的原因是引起高血钾最常见的原因 高钾血症护理查房 病因病因钾摄入过多钾摄入过多 1、短期内口服或静脉输入的钾过多。 2、输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中 红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度 可增加45倍，3周后可增加10倍。 3、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和ACEI、 ARB 类降压药物。 高钾血症护理查房 病因病因细胞内钾外移细胞内钾外移 1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血 中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞 内，交换出3个钾离子,结果血钾可

4、严重升高。 2、大面积烧伤、挤压综合征、 溶血都可以引起血钾增高。 若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。 3、淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。 4、中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾 增高。 高钾血症护理查房 病因病因分布异常分布异常 钾在体内分布异常： 1、剧烈运动 2、高钾性家族性周期性 3、某些药物，如-肾上腺素能阻滞药、洋地黄 和单盐酸精氨酸等（即细胞外高钾、细胞内低 钾）而产生高钾血症。 高钾血症护理查房 病因病因特殊情况特殊情况假性高钾血症假性高钾血症 1、最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重， 反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有

5、时可增 高27mmol/L之多。 2、标本溶血是另一个引起误差的常见原因。 3、白细胞数增加（如白血病时白细胞达7010/L）或 血小板超过100010/L，均能导致血清钾水平增高， 因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血 过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。 4、心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。 高钾血症护理查房 传导性传导性 传导阻滞传导阻滞 诱发异位起搏点出现，异位心律，诱发异位起搏点出现，异位心律， 同时有效不应期同时有效不应期 兴奋折返兴奋折返 室颤室颤 血钾进一步血钾进一步 严重阻滞严重阻滞 心跳停止心跳停止 发病机制发病机制 ： 高钾血症护理查房 临床表现 轻

6、中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继 发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临 床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其 他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。 临床症状主要涉及神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各 系统。 高钾血症护理查房 临床表现临床表现 1、神经肌肉症状、神经肌肉症状 v 高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常 有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、 湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯 干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。 v 高血钾时，可致代谢性酸中毒。 高钾血症护理查房 临床表现临床表现 2

7、、心脏表现、心脏表现 v 抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室 颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶 段，都可发生室性心律失常或心脏停搏，这是猝死的主 要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血 钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易 伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则 表现为传导阻滞及心室停搏。 高钾血症护理查房 临床表现临床表现 3 3、心电图、心电图 v 最初心电图上出现高尖的T波，尔后R波振幅减低，QRS 波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRS T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。 T波高耸是轻、中度高钾 的最常见表现

8、(与血钾增高程度相关) 高钾血症护理查房 临床表现临床表现 3 3、心电图、心电图 最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。 高钾血症护理查房 v 血钾高于5.5mmol/L，QT间期缩短 v 血钾高于6.5mmol/L，QT间期延长 v 血钾高于7.0mmol/L，QT间期进一步延长。 结性和室性心律失常，并伴有QRS波群增宽和PR间期延长 临床表现临床表现 3、心电图心电图 高钾血症护理查房 临床表现临床表现 4 4、其他系统、其他系统 v 泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放 增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时， 可致呼吸停止。 高钾血症护理查房 高钾血症辅助检查

9、高钾血症辅助检查 v 实验室检查：血清钾5.5mmol/L。 v 尿化验指标：尿偏碱 v 肾功能检查：肾功能不全 v 心电图检查：T波高而尖，P-R间期延长，P波下降 或消失，QRS波增宽，ST段抬高。 高钾血症护理查房 1、减少钾的摄入，停用任何能减少钾排泄的药物 2、降低血清钾浓度： l 促使钾离子转移至细胞内 l 阳离子交换树脂的应用 l 透析疗法 3、对抗心律失常： 钙和钾有对抗作用，故10%葡萄糖酸钙20ml，能解钾离 子对心肌的毒性作用，但应注意钙剂不能与碱性药物同时 输入，以免出现沉淀。 高钾血症护理查房 轻度高血钾轻度高血钾 v 1.轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L) 1、

10、立即停止应用一切钾盐和含钾的药物; 2、对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移; 3、给予排钾利尿药; 4、必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最 大的排钾功能。 高钾血症护理查房 治疗重度高血钾重度高血钾 v 中重度高钾血症(血钾6.0mmol/L) 特别是有肾功能不全 或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者，应采取积极的 治疗： 1、停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除 损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。 2、使用钾对抗药： 3、促进血钾向细胞内转移： 4、促进钾排泄： 高钾血症护理查房 治疗钾拮抗药 v 使用钾对抗药： 10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙102

11、0ml， 等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持 续时间较短(仅半小时),故半小时后可重复12次,随 时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂 应特别小心。 高钾血症护理查房 治疗促使钾向细胞内转移促使钾向细胞内转移 v 促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移包括以下两种方法： 1、注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可 加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用5 碳酸氢钠125250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重 复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。 2、静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰 岛素1015单位静脉滴注，一般于注射后101

12、5分钟血 钾下降。其作用能维持 4小时以上。可反复静注或持续静 脉注射。 高钾血症护理查房 治疗钾的去除钾的去除 v 钾的去除包括以下三种方法： 1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾 离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。 同时可口服20山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及 70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约 3060分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体 滞留，故有心力衰竭者慎用。 2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等 3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。 高钾血症护理查房 血液透析较腹膜透析更为有 效，每小时可排钾50mmol

13、。 高钾血症护理查房 高钾血症护理评估高钾血症护理评估 v 是否有肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤、肌肉无力、 神志淡漠、手足和口周麻木、皮肤苍白、腹部痉挛、 腹泻、恶心、心跳缓慢、心律不齐、血压低、严重 者出现软瘫、呼吸肌麻痹等表现，不能用原发病症解 释时。 高钾血症护理查房 高钾血症护理措施高钾血症护理措施 1、绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍时协助翻身。 2、吸氧：低流量持续吸氧13L/分 3、严密观察病情：监测病人体温、呼吸、血压、心率、 节律及心电图波形的变化，特别是注意观察神志变化 及有无呼吸困难，必要时行气管插管。 高钾血症护理查房 4、准确记录24小时出入量，观察尿量的变化。

14、 5、注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质及动脉血气检 查结果，协助医生及时处理异常， 6、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染 7、做好心理护理：给予精神支持和安慰，去的患者及家属 的理解支持，消除恐惧心里，配合治疗。 高钾血症护理措施高钾血症护理措施 高钾血症护理查房 心脏骤停心脏骤停 病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受 到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消 失，引起全身严重缺血、缺氧。 高钾血症护理查房 v 1、心源性因素：80% 急性心肌缺血、心肌梗死、风湿性心脏病、感染性心 内膜炎、肥厚梗阻性心肌病。 v 2、非心源性因素：20% 意外事件、神经系统病变、手术和麻

15、醉意水电解质酸 碱平衡紊乱、药物中毒或过敏。 心脏骤停心脏骤停病因病因 高钾血症护理查房 严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重的电解质与酸碱平衡紊乱 严重高血钾严重高血钾 严重低血钾严重低血钾 酸中毒酸中毒 血钠过低血钠过低 血钙过低血钙过低 严重高血钙严重高血钙 血钠过高血钠过高 心跳缓慢或心跳缓慢或 心律不齐心律不齐 心脏传导和心脏传导和 节律异常节律异常 传导阻滞传导阻滞 室性心律失常室性心律失常 室颤室颤 心搏心搏 骤停骤停 心脏骤停心脏骤停发病机制发病机制 高钾血症护理查房 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 冠脉灌注量减少冠脉灌注量减少 心输出量降低心输出量降低 心律失常心律失常 心搏骤停心搏

16、骤停 心脏骤停心脏骤停发病机制发病机制 高钾血症护理查房 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 脉搏扪不到，血压测不出 心音消失 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生 在心搏骤停后30s内 瞳孔散大 面色苍白兼有青紫 心脏骤停心脏骤停临床表现临床表现 高钾血症护理查房 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 临床判断临床判断 心脏骤停心脏骤停 高钾血症护理查房36 正常的心跳正常的心跳 电电机械分离机械分离 心室纤维性颤动心室纤维性颤动心搏停止心搏停止 心脏骤停心脏骤停 高钾血症护理查房 心室性心搏过速心室性心搏过速 心搏停止心搏停止 心脏骤停心脏骤停 高钾血症护理查房 v 心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR），是针对

17、骤停的心脏和呼吸采取的），是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术。救命技术。 v 心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的心脏骤停发生后，全身重要器官将发生缺血缺氧。特别是脑血流的 突然中断，在突然中断，在10秒左右患者即可出现意识丧失，秒左右患者即可出现意识丧失，46分钟时脑循环分钟时脑循环 持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过持续缺氧开始引起脑组织的损伤，而超过10分钟时将发生不可逆的分钟时将发生不可逆的 脑损害。脑损害。 v 心肺复苏的心肺复苏的3 3个关键步骤个关键步骤(CAB)(CAB) v C C胸外按压胸外按压 A A开放气道开放气道 B B人工呼吸人工呼吸 心

18、脏骤停心脏骤停 高钾血症护理查房 v 寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处 v 按压部位：胸部正中，乳头连线水平 v 按压频率100次分 v 按压深度5厘米 v 按压与呼吸比30：2 v 每次按压胸廓回弹恢复。 v 尽量避免按压停顿。 v 避免过度通气（6-8ml/kg） v 每5个循环后重新评估，按压开始通气结束 心脏骤停心脏骤停 高钾血症护理查房 心肺复苏治疗可逆病因心肺复苏治疗可逆病因 v 低血容量 v 缺氧 v 酸中毒 v 低钾血症/高钾血症 v 低温治疗 v 张力性气胸 v 心脏压塞 v 毒素 v 肺动脉血栓形成 v 冠状动脉血栓形成 高钾血症护理查房 10-20秒秒意识丧失意识丧失

19、 20-40秒秒呼吸停止呼吸停止 60秒秒瞳孔散大瞳孔散大 4-6分钟分钟脑细胞不可逆死亡脑细胞不可逆死亡 心跳停止时间心跳停止时间临床表现临床表现 高钾血症护理查房 4分钟内分钟内50% 4-6分钟分钟10% 6分钟分钟4% 10分钟分钟更少更少 心搏骤停后心搏骤停后 开始复苏时间开始复苏时间 存活率存活率 高钾血症护理查房 评估 呼叫 胸外按压(C) 开放气道(A) 人工呼吸(B) 除颤 评估复苏效果 心脏停搏急救护理心脏停搏急救护理 高钾血症护理查房 高钾血症急救护理流程高钾血症急救护理流程 高钾血症处理流程高钾血症处理流程 血钾高（K+5.5mmol/L） 心电图检查 减少钾盐摄入，排

20、除假性高钾 5.5mmol/Lk+6.5mmol/L (伴尿少，肾功能衰竭，代谢性 酸中 毒，CO2CP13mmol/L) 1、5%NaHCO3 100200mmol静滴 1、药物处理同左 2、10%葡萄糖酸钙1020ml 静滴 2、通知血透室作好血透准备 3、葡萄糖、胰岛素溶液静滴 4、呋塞米 4080mg 静滴 5、口服降钾树脂 复查血钾 正常 钾高K+5.5mmol/L） 高钾血症护理查房 急诊心跳呼吸骤停患者急诊心跳呼吸骤停患者 A护士：护士： 1，立即判断意识及呼吸情况，立即判断意识及呼吸情况 2，呼叫医生，呼叫医生 3，判断颈动脉有无搏动，判断颈动脉有无搏动 4，无搏动立即心脏按压

21、，无搏动立即心脏按压 5，清除口腔分泌物及痰液、假牙，清除口腔分泌物及痰液、假牙 6，打开气道，气囊辅助呼吸，打开气道，气囊辅助呼吸 B护士：护士： 1，立即连接心电监护行，立即连接心电监护行HR、BP、 SPO2监测监测 2，出现室颤，电击除颤，出现室颤，电击除颤 3，与，与A护士配合，行气囊辅助呼吸，护士配合，行气囊辅助呼吸， 每每2分钟交换一次分钟交换一次 C护士：护士： 1，立即通知值班医生，立即通知值班医生 2，电话通知麻醉科气管插管，电话通知麻醉科气管插管 3，开通静脉通道，遵医嘱肾上，开通静脉通道，遵医嘱肾上 腺素腺素1mg每每3-5分钟一次分钟一次 1，采血，做血气分析、血糖、

22、，采血，做血气分析、血糖、 电解质、肾功能检测电解质、肾功能检测 2，协助医生调试呼吸机，予病，协助医生调试呼吸机，予病 人机械辅助呼吸人机械辅助呼吸 3，做好抢救记录，做好抢救记录 1，头部冰帽降温，头部冰帽降温 2，必要时人工冬眠，必要时人工冬眠 1，持续室颤时继续除颤，持续室颤时继续除颤 2，遵医嘱可达龙，遵医嘱可达龙150-300mg静推静推 3，反复室颤者可达龙，反复室颤者可达龙900mg+5%葡葡 萄糖萄糖500ml中缓慢静滴中缓慢静滴(维持维持24小时小时) 4，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸，根据血气分析结果，遵医嘱碳酸 氢钠静滴氢钠静滴 1，观察，观察T、脉搏、呼吸、心率、脉搏

23、、呼吸、心率、 血氧饱和度、尿量变化血氧饱和度、尿量变化 2，观察呼吸机运转情况，观察呼吸机运转情况 1，评估复苏是否有效，评估复苏是否有效 1，复苏有效，复苏有效 护送人护送人ICU继续治疗继续治疗 2，复苏失败，复苏失败 善后处理善后处理 1，做好患者家属心里护理，做好患者家属心里护理 心脏停搏急救护理流程心脏停搏急救护理流程 高钾血症护理查房 个案护理个案护理 姓名:陈 X X 职业:农民 性别:男 年龄:61岁 籍贯:灌云县四队乡 婚姻:已婚 民族:汉族 现病史：间断发热40余天、加重伴精神萎靡1天 个人史：既往体健， 家族史： 高钾血症护理查房 个案护理个案护理 v 体格检查 T 不升；HR 102 次/分；R 24次/分；BP 86/49 mmHg； SPO280% 神志清楚，精神萎靡，全身皮肤苍黄，呼吸稍费力，双侧瞳孔等大等 圆约5mm，对光反射钝。 v 辅助检查： CT检查示：胆囊炎、肝脏增大 电解质（带入