医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作安排

1、医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作安排医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作安排一、xxxx年上半年重点工作推进情况（一）坚持重履职强保障，助力疫情防控效果明显。一是落实疫情医疗保障政策。对医疗机构诊治新型冠状病毒感染的肺炎产生的费用，实施不纳入医保总额控制，相关药品、诊疗项目、耗材不受使用范围限制，患者选择就诊医疗机构不受医x点限制、核酸检测医保支付等医保支持政策，确保患者及时就医。二是预拨医保基金减轻垫付压力。为确保我区定点医疗机构正常运行，向x家新冠肺炎定点收治医院和xx家门诊特殊疾病定点医院分别拨付预付金xxxx万元和xxxx万元，并按照网上申请、线上审核、先行拨付

2、、事后清算的原则为全区xx家定点医疗机构拨付医保周转金xxxx万元。三是强化定点机构监督管理。对辖区内定点医药机构销售新冠肺炎防疫物资、价格执行、个人账户使用及购买退烧药实名登记情况开展全覆盖检查，对损害参保群众利益的违规行为从严处置，共下达限期整改通知书x份，暂停x家定点零售药店医保服务协议x个月，追回违规金额x.xx万元，扣减保证金x.xx万元。四是助力企业复工复产。落实阶段性减征职工基本医疗保险费惠企政策，截至目前，为我区xxxx余家各类参保企业、个体工商户等减征收城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助补充保险xxxx余万元，切实减轻企业负担。协调驻区金融机构投放医保贷缓解定点医药机构资金压

3、力，截至目前，已协调发放xx家定点零售药店信用贷款xxx.xx万元。（二）坚持保基本促公平，医保治理水平不断提高。一是持续推进医疗保险参保工作。截至x月底，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；xxxx年城乡居民医疗保险参保人数xxxxxx人，已完成参保率达xx%以上的省市民生实事目标任务。同时，积极协调税务、教育、民政、等区级部门及镇（街道）筹资单位，全面启动xxxx年城乡居民参保登记工作。二是切实保障参保人员待遇。x-x月，全区共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇x.xx亿元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇xxxx.xx万元，参保居民医疗费用政策范围内报销比

4、例达xx.xx%；xxxx人次享受生育保险待遇xxx.xx万元；xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元；xxx人次享受离休二残待遇xx.xx万元。三是推进医保扶贫攻坚。建立x区城乡医疗救助区级部门联席会议制度，与区民政局联合制定x市x区城乡困难群众医疗救助实施细则，进一步规范城乡医疗救助工作流程。区域内基本医疗定点医疗机构纳入医疗救助一站式结算定点全覆盖，实现医疗救助及时、准确审批。x-x月，全区共有xxxx人次享受住院医疗救助待遇xxx.xx万元，xxx人次享受参保资助补发x.xx万元，xx人享受补充医疗救助xx.xx万元。四是积极向上争取资金。经积极与市级部门沟通争取，已争取到位资金共

5、计xxx.xx万元，其中长期照护保险市级财政补助资金xxx.xx万元，城乡居民医疗救助上级财政补助资金xxx.xx万元，补助金额均排名中心城区第一。五是推进成德眉资医保事业协同发展。深化金青新大港区医保协同发展举措，与金堂、新都、广汉、中江四地共同签订成德眉资同城化金青新广中五地医疗保障事业协同发展战略合作协议，设立便民服务窗口，搭建业务经办数据传输平台，推进参保群众个人全额垫付医疗费用跨参保地结算报销、异地就医备案等便民举措，受理并办结跨区域医保业务xx件次。（三）坚持抓监督强管理，医保基金运行安全有效。一是严格定点机构管理。与全区定点医院签订xxxx年x市医疗保险补充协议，完成全区定点诊所

6、药店xxxx年度考核工作，xx家定点医药机构考核等级为优秀，xxx家定点医药机构考核等级为合格。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。在全区医保经办机构、镇（街道）、两定机构等悬挂宣传标语横幅xx条、张贴海报xxx余张、发放折页x.x万份，通过在LED屏滚动显示宣传口号和打击欺诈骗保动漫宣传片、线上答题抽奖、医保云讲堂等多形式、多渠道宣传，营造出全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。三是强化定点机构日常监管。制定了x区医疗保障基金案件会审办法（试行）和x区医疗保险稽核管理工作规程，进一步规范医疗保障行政执法和稽核流程。深入开展分解住院专项检查，联合区卫健局、区市场监管局采取双随机方式对

7、定点医药机构疫情期间执行医保政策情况开展现场检查。四是深入开展重点行业领域突出问题医保系统治理。紧扣两个紧盯开展系统治理工作，加大对欺诈骗保、耗材药品过度使用等问题的打击力度。通过清江廉风x医保微信公众号公开举报方式，畅通群众监督渠道；通过LED屏滚动播放宣传标语、悬挂宣传横幅xx条、发放宣传折页x万份、播放宣传视频等多种方式开展宣传活动，累计覆盖群众上万人次；建立金青新广中医保基金监管联动机制，已交叉检查五地定点医疗机构xx家；组织定点医药机构相关负责人到市医保信息中心开展敲警钟 防骗保 大治理 促安全警示教育活动，通过看大屏晒数据摆问题，强化定点医疗机构维护医保基金安全的底线思维。截至x月

8、底，共检查定点医药机构xxxx家次，对xx家违反x市医疗保险定点医疗机构服务协议规定的定点医药机构下达整改通知书，暂停协议x家，解除协议x家，共追回医保基金xx.xx万元，并处违约金xx.xx万元。（四）坚持优服务促创新，医保改革高质量推进。一是持续推进异地就医直接结算工作扩围。继续扩大异地刷卡和异地直接结算机构数量，截至x月底，我区已有xx家定点医院、xxx家定点零售药店、诊所开通异地联网结算，开通率达xx.xx%。二是深入推进国家组织药品集中采购和使用。按照国家、省、市对x+x国家组织药品集中采购和使用试点工作要求完成试点工作任务，我区xx家试点医院累计采购中选药品xx.xx万盒，完成采购

9、总量目标的xxx.xx%，使用中选药品xx.xx万盒，使用量占中选药品采购总量的xxx.xx%。积极推进药品扩围扩面，加强对中选药品采购和使用情况的动态监测，已采购扩围中选药品x.xx万盒，完成量采购量任务的xx.xx%，扩面中选药品x.xx万盒，完成采购总量的xx.xx%。三是创新推进医共体建设医保改革试点。经积极向上争取，xxxx年我区基本医疗住院总控指标为xxxxx.xx万元，较xxxx年增长xxxx.xx万元，增幅达xx.xx%，居全市第三、同圈层首位；城乡居民门诊统筹及一般诊疗费包干额度xxx.xx万元，较xxxx年增长x.xx%。按照集团打包、自主分配原则，将我区总控指标额度打包分

10、配给医疗集团，由医疗集团自主确定成员单位总控指标额度，共打包分配区内医疗集团总控额度xxxxx.xx万元，占全区xxxx年总控额度的xx.xx%，切实满足医疗集团化改革发展需求。四是探索推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。以区政府名义印发关于成立x区总额控制下按病组分值付费改革领导小组的通知，成立由区政府分管副区长为组长、区卫健、医保主要负责人为副组长，区级相关部门负责人为成员的领导小组，协同推进按病组分值付费工作。分批分类组织区内定点医疗机构开展总额控制下按病组分值付费研讨会，并及时收集各定点医疗机构的问题建议，建立台账管理，逐一研判处置。五是扎实推进多层次医疗保障体系建设宣传。制

11、定宣传方案，明确工作责任，在全区范围内设置重点宣传点位xx个，发放宣传资料x.x万份，张贴宣传海报xxx幅，摆放宣传展架xx个，拍摄宣传电视节目x期，针对教育、医院、企业、镇（街道）等重点领域开展集中宣传xx场次，涉及xxx余家企业xxxx余人。二、下半年工作安排（一）惠民生，提升医疗保障水平。一是进一步扩大医疗保险覆盖面。按照全市工作部署，全面推进我区xxxx年度城乡居民医疗保险筹资工作，确保完成参保率达xx%的省市民生实事目标任务，落实提高城乡居民医疗保险财政补助标准政策；做好xxxx年城乡居民长期照护保险与城乡居民医疗保险基金合并征收工作。二是继续做好新冠肺炎医疗保障工作。落实新型冠状病

12、毒肺炎疫情医保政策，指导医疗机构按照医保政策进行门诊核酸检测费用医保结算，落实放宽医疗保险相关业务事项申报时限的相关政策。三是持续推进长期照护保险试点工作。严格按照我市深化长期照护保险试点安排部署，做好培训机构管理、社会支持类居家上门服务机构管理、委托经办服务监督管理、风险防控管理等工作。（二）强监管，守住基金安全底线。一是深入推进两项治理。制定医保基金专项治理、重点行业领域突出问题医保系统治理工作现场检查方案，结合医疗机构自查问题、举报投诉、医保智能监控、医保智能审核等反馈线索，与区卫健局组成联合检查组对全区定点医疗机构开展全覆盖现场检查，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。二是强化医保监管力量。

13、借助会计师事务所、商保公司、社会监督员等第三方专业力量，协助开展定点医疗机构稽核巡查、外伤就医和异地就医情况调查工作，提升我区医保基金监管效果。三是做好医疗保障领域诚信体系建设。按照全市医保领域诚信体系建设工作安排，建立定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的失信和守信清单，正向引导医保参与者诚信守法。四是深化医保法制化建设。深入推进医保法律七进活动，落实行政执法三项制度，规范行政执法行为。（三）优服务，提升经办能力水平。一是提升医保便民服务水平。按照医保+互联网工作思路，深化医保业务全域通办网上通办服务模式，推动辖区内定点医药机构移动支付功能上线，确保辖区内参保群众享受高效便捷优质的医保服务；

14、继续扩大区内定点医药机构异地就医结算开通范围，x月底全区异地就医结算定点机构开通率达xxx%，为外地参保人员在我区就业生活提供便利；二是深化成德眉资医保协同发展。落实省委一干多支发展战略和加快成德眉资同城化发展进程工作要求，依托大港区医保协同发展平台，促进x县五地医疗保障领域内的深度合作，深化医保服务和医保监管联动互通机制，推进医疗保障公共服务规范化和医保基金监管体系同城化，确保医保关系无障碍转移、异地就医无障碍结算、异地报销全域受理、异地医保协同监管、异地专家联合抽调等举措实施，为五地参保群众提供高效便捷优质的医保服务。（四）勇创新，深化医疗保障改革。一是推进国家组织药品集中采购和使用工作。按照国家、省、市的统一部署，推进国家组织药品集中采购和使用扩围扩面工作，督促区内xx家公立医疗机构和x家民营医疗机构继续采购和使用中选药品，确保按时实现采购量、使用量任务双完成，实现药价明显降低，减轻患者药费负担；二是推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。按照市局统一部署，于x月x日起正式推行总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革，实施预付制、月度预拨、年度清算的医保基金拨付方式，加强对各定点医疗机构按病组分值付费