神经内科护理临床路径与标准化书写

1、天数 宣教内容 分 值 实 得 分 执行者 护理措施 分 值 实 得 分 执行者 住院第一天1.入院宣教，介绍病区环 境，规章制度 5 1.准备床单元及协助三短六洁整理5 2.介绍床位医生护士及查 房时间 2 2.通知医生，监测生命体征，据病情 一、二级护理 2 3.介绍各种检查的目的和 配合方法 5 3.告知明空腹血，完成各项检查5 4.做好入院评估3 4.完成入院首次护理记录 3 5 5.遵医嘱使用脱水降颅压药物，生命 体征及出血的观察 5 6.药物宣教5 6.跌倒，压疮，吞咽评估5 7.饮食、休息指导5 7. 遵医嘱用药 5 8.正确留取大小便标本5 8. 良肢位摆放 5 9.空腹检查告

2、知5 9. 食堂订餐，卧床休息，生活部分 补偿 5 10. 必要时吸氧 10. .评估吸氧注意事项掌握 患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔， 语言，肌力等） 患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护） 用药情况 常规用药：脱水降颅压，脑保护 特殊用药：降压（微泵）等 护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽， GCS评分） 脑出血护理措施：卧位，二便要求，情绪，探陪等） 相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管 等） 患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2 小时”04-10入院,头颅CT示：左侧基底节区脑出 血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等 大圆0.25cm，对

3、光反应灵敏，口齿含糊，答题切， 左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3 级。首次血压188/112mmHg。 患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血 压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重， 脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝 对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。 患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患 肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫 床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。 患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患 者及家属能掌握。 遵医嘱加用NS 50ml+亚宁定100mg 6ml/h微泵维

4、持控 制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。 天数天数 宣教内容宣教内容 分分 值值 实实 得得 分分 执行者执行者 护理措施护理措施 分分 值值 实实 得得 分分 执行者执行者 住院第27天1.指导翻身拍背51. 及时巡视病房，发现异 常汇报医生 5 2.用药指导52. 了解全身情况，告知检 查及化验结果 5 3.病情观察，各项检 查结果 3. 限制探视，防止交叉感 染 5 4.活动指导54.并发症护理 5.戒烟、戒酒、建议 和教育 35.协助功能锻炼3 6.康复指导56.协助部分生活护理5 病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重， 恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等） 检查，检验的

5、阳性结果(进展的头颅CT结果，检验 的阳性结果，及时评价至正常） 并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等） 康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼 等） 04-11患者查血电解质k+ 3.0mmol/l， 04-12患者3日未解大便，辅以腹部顺时针按摩 04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，开塞 露肛塞，复查血钾3.4mmol/l。 04-15患者解大便2次。 04-10 患者今查血电解质示K+3.0mmol/l，遵医嘱予以 10%KCL30ml分次口服，嘱其多进食富钾食物，能配合。 04-12 患者3日未解大便，能知晓保持大便通畅的重要性，辅以腹 部顺时针按摩的方法。 04-14 患

6、者今大便仍未解，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，药物知 识患者及家属能掌握。 04-14 患者今复查血电解质示K+3.4mmol/l，仍予以 10%KCL30ml分次口服，药物知识患者能掌握，能配合进食富钾食 物。 04-15 患者今解大便2次。 天数天数宣教内容宣教内容分分 值值 实实 得得 分分 执行者执行者护理措施护理措施分分 值值 实实 得得 分分 执行者执行者 出院前8-14 天 1.病情观察，观 察疗效、药物作 用、副作用 51.及时巡视病房，发现异常 汇报医生 5 2.复查CT52.关注检查结果，及时告知 患者 5 3.恢复期生活和 心理护理 53.关注心理、饮食、睡眠、 排便情况

7、5 4.出院准备指导54.发放出院指导一份5 病情变化及时书写 检查，检验的阳性结果 康复锻炼情况 各护理风险的动态评分及记录 04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右 侧肢体3级 04-19 患者神志清，今GCS评分15分，今复查血 电解质示K+3.6mmol/l。 04-20 患者肢体被动，主动锻炼执行好。 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右 侧肢体肌力3级，今压疮评分改为19分，仍予以赛 肤润外涂，协助翻身拍背q2h。 天数天数宣教内容宣教内容分分 值值 实实 得得 分分 执行者执行者护理措施护理措施分分 值

8、值 实实 得得 分分 执行者执行者 出院日（住 院15-21天） 1.出院指导71.书写出院记录，指导办理出 院手续，发放门诊病历卡，出 院记录，出院带药，护送病人 出院 7 出院方式 皮肤情况记录 带管情况（导尿管，胃管等） 相关脑出血健康教育知识宣教 患者皮肤完好，好转出院。 患者皮肤完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。 天数宣教内容分 值 实 得 分 执行者护理措施分 值 实 得 分 执行者 住院第一天1.入院宣教，介绍病区 环境，规章制度 51.准备床单元及协助三短六洁整理 5 2.介绍床位医生护士及 查房时间 22.通知医生，监测生命体征，据病 情一、二级护理 2 3.介绍各种检查的

9、目的 和配合方法 53.告知明空腹血，完成各项检查5 4.做好入院评估34.完成入院首次护理记录3 5.安全宣教55. 遵医嘱用药5 6.药物宣教56.跌倒，压疮，吞咽评估5 7.饮食、休息指导57. 做好发作护理5 8.正确留取大小便标本 58.记录发作情况5 9.空腹检查告知59. 食堂订餐，卧床休息，生活部分 补偿 5 10. 吸氧宣教 10. .评估吸氧注意事项掌握 患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，抽搐方 式等） 患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护） 用药情况 常规用药：脑保护 特殊用药：德巴金，安定（微泵）等 护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评 分）

10、 癫痫护理措施：压舌板防止舌咬伤，保持呼吸道通畅等 相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等） 天数宣教内容分 值 实 得 分 执行者护理措施分 值 实 得 分 执行者 住院第24天 1. .病情观察，各项检 查结果 5 1. 及时巡视病房，发现异常汇报医 生 5 2.用药指导5 2. 了解全身情况，告知检查及化验 结果 5 3.继续做好安全护理 3. 限制探视，防止交叉感染5 4.活动指导5 4.并发症护理 5.戒烟、戒酒、建议和 教育 3 5.做好保护措施，预防坠床跌倒，舌 咬伤发生。 3 5 6.协助部分生活护理5 病情变化及时记录 抽搐有无缓解，再发 患者安全指导执行力 患者检查

11、，检验的阳性结果 天数宣教内容分 值 实 得 分 执行者护理措施分 值 实 得 分 执行者 出院前1-3天 1.病情观察，观察疗效、 药物作用、副作用 5 1.及时巡视病房，发现异常汇报医 生 5 2.复查CT5 2.关注检查结果，及时告知患者5 3.恢复期生活和心理护 理 5 3.关注心理、饮食、睡眠、排便情 况 5 4.出院准备指导5 4.用药指导，活动方法，门诊随访。 5 检查检验阳性结果 病情变化及时记录 患者心理，睡眠情况记录 天数宣教内容分 值 实 得 分 执行者护理措施分 值 实 得 分 执行者 出 院 日 （ 住 院7-10天） 1.出院指导7 1.书写出院记录，指导办理出院

12、手续，发放门诊病历卡，出院记 录，出院带药，告知复诊时间及 地点，护送病人出院 7 皮肤情况记录 出院带管情况 疾病宣教知识 用药知识宣教 04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右 侧肢体3级 天数宣教内容分 值 实 得 分 执行者护理措施分 值 实 得 分 执行者 出院前1-3天 1.病情观察，观察疗效、 药物作用、副作用 5 1.及时巡视病房，发现异常汇报医 生 5 2.复查CT5 2.关注检查结果，及时告知患者5 3.恢复期生活和心理护 理 5 3.关注心理、饮食、睡眠、排便情 况 5 4.出院准备指导5 4.用药指导，活动方法，门