《压疮风险管理制度》

1、压疮风险管理制度压疮风险管理制度 Fresh flowers work report template 压疮风险管理制度压疮风险管理制度 目的：目的：准确评估患者发生压疮的风险，落 实预防措施，减少压疮的发生；同时对院 外带入的压疮做好评估及护理，促进压疮 愈合。 范围：范围：所有住院患者。 压疮风险管理制度压疮风险管理制度 定义：定义： 压疮：压疮：是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和 坏死。 难免性压疮：难免性压疮：有些疾病需要限制翻身，或因患者自身一 些条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等），现有护理 手段难以预防压疮的发生。 压

2、疮风险管理制度压疮风险管理制度 权责：权责： 护理部压疮护理督导组：护理部压疮护理督导组：对压疮高危患者及压疮患者 进行监控，并做好分析及反馈。 全体护理人员：全体护理人员：正确评估患者，对高危患者予以干预， 防止发生压疮；对院外带入压疮患者，及时准确上报，落 实压疮护理措施。 内容 1.1.压疮风险评估：压疮风险评估： 住院患者均进行评估。 1）新入院成人患者根据 Braden 压疮评估量表， 小儿患者根据Braden-Q 压疮评估量表，班内完成 首次评估并记录。 安徽医科大学第二附属医院 The Second Hospital of Anhui Medical UniversityThe

3、Second Hospital of Anhui Medical University Braden 压疮评估量表压疮评估量表 项 目 评分 1 分2 分3 分4 分 感觉：对压迫有关的不适感觉 能力 完全丧失严重丧失轻度丧失不受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿极少发生潮湿 活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅偶尔扶行经常步行 可动性：改变和控制体位的能 力 完全不能严重受限轻度受限不受限 营养：通常的摄食情况恶劣不足适当良好 摩擦力和剪切力：频繁摩擦， 有皮肤裂口，有压疮史，偶尔 存在摩擦力，入厕没有明显问 题，在扶持下可以站立 有危险 潜在危险 无明显危险 无危险

4、 时间 总分 评估者签名 护理措施 备注 ：此表适用于一般患者分值越低风险越大，总分17 分，即需增加评估次数及皮肤护理 措施护理措施：使用气垫床，执行 q2h 翻身，局部减压，换药，保持床单位干燥，营养支持， 定期评估，敷贴应用， 知识宣教，其他评估要求：分值12 分每周评估 1 次；分值12 分 为高危人群，每日评估 1 次；病情变化（意识改变、需绝对卧床、全身或骨凸部位水肿、营 养不良风险增大等）预示风险增大时随时评估 安徽医科大学第二附属医院 The Second Hospital of Anhui Medical UniversityThe Second Hospital of An

5、hui Medical University Braden-Q 压疮评估量表压疮评估量表 编号：D-ND-037-F2A 感知觉:活动度：限制卧床 1 分限制座椅 2 分偶尔步行 3 分能自行走动 4 分 4年龄过小/不能 步行 4 分 摩擦和剪切力： 存在严重问题 1 存在问题 2 分 存在潜在问题 3 分 无明显问题 4 分 营养： 极度贫泛 1 分 贫泛 2 分 正常 3 分 良好 4 分 组织灌注与氧合： 完全受限 1 分 严重受限 2 分 极度不足 1 分 不足 2 分 轻度受限 3 分正常 3 分 无受限 4 分良好 4 分 移动度： 完全受限 1 分 严重受限 2 分 轻度受限

6、3 分 无受限 4 分 浸 渍： 持续潮湿 1 分 很潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 极少潮湿 4 分 时间：总分：签名：护理措施： 备注 ：此表适用于患儿分值越低风险越大，总分17 分，即需增加评估次数及皮肤护理措施护理 措施：使用气垫床，执行 q2h 翻身，局部减压，换药，保持床单位干燥，营养支持，定期评估，敷 贴应用，知识宣教，其他评估要求：分值12 分每周评估 1 次；分值12 分为高危人群，每日评 估 1 次；病情变化（意识改变、需绝对卧床、全身或骨凸部位水肿、营养不良风险增大等）预示风 险增大时随时评估 转科及术后患者均需评估转科及术后患者均需评估 1 1 次。病情变化（意识改变、

7、次。病情变化（意识改变、 需要制动需要制动/ /禁止下床、出现明显脱水禁止下床、出现明显脱水/ /水肿、局部组织水肿、局部组织 持续缺氧等），预示风险增大时随时评估，及时记录。持续缺氧等），预示风险增大时随时评估，及时记录。 02 03 根据成人及小儿压疮评估量表要求，根据成人及小儿压疮评估量表要求，12 12 分每日评分每日评 估估 1 1 次，次，12 12 分每周评估分每周评估 1 1 次。次。 04 手术患者按照手术患者压疮风险评估记录单评估手术患者按照手术患者压疮风险评估记录单评估 并落实护理措施。并落实护理措施。 上报 压疮上报：压疮上报： 按照压疮/皮 肤破损上报流 程进行上报

8、。 压疮/皮肤破损上报流程 压疮护理督导组每季度 对压疮联络员进行理论 培训，同时进行压疮护 理经验交流等。 根据患者根据患者/ /患儿皮肤感知觉、潮湿度、活动度、可动性、营养、患儿皮肤感知觉、潮湿度、活动度、可动性、营养、 摩擦力和剪切力、组织灌注与氧合情况进行动态准确评估记摩擦力和剪切力、组织灌注与氧合情况进行动态准确评估记 录。录。 评估总分评估总分17 17 分为高危人群，需给予相关护理措施：如保持床单分为高危人群，需给予相关护理措施：如保持床单 位及皮肤清洁干燥、局部减压、使用气垫床、至少位及皮肤清洁干燥、局部减压、使用气垫床、至少 Q2h Q2h 翻身、营翻身、营 养支持、压疮知识

9、宣教、敷料应用及油剂保护等。养支持、压疮知识宣教、敷料应用及油剂保护等。 按分级护理要求巡视病房，严格执行交接班制按分级护理要求巡视病房，严格执行交接班制 度。度。 A B C 压疮的预防压疮的预防 期压疮处理要点： 1.1.减压及预防剪切力和摩擦力，使用保护性用具及敷料，如：脚减压及预防剪切力和摩擦力，使用保护性用具及敷料，如：脚 圈、圈、R R 型翻身垫等。型翻身垫等。2 2失禁管理。失禁管理。3 3治疗和控制并发症。治疗和控制并发症。4 4温水清洗温水清洗 皮肤。皮肤。5 5消除各种高危因素。消除各种高危因素。6 6进行健康教育，提高患者及家属的进行健康教育，提高患者及家属的 依从性。依

10、从性。 01 期压疮处理要点：期压疮处理要点： 1 1减压及预防剪切力和摩擦力，使用保护性用具及敷料，如：脚圈、减压及预防剪切力和摩擦力，使用保护性用具及敷料，如：脚圈、R R 型翻身垫等。型翻身垫等。2 2少量渗出时使用消毒液消毒，小水泡减少摩擦防止破裂；少量渗出时使用消毒液消毒，小水泡减少摩擦防止破裂； 大水泡消毒后用无菌注射器低位抽出水泡内的液体，外贴泡沫敷料。避大水泡消毒后用无菌注射器低位抽出水泡内的液体，外贴泡沫敷料。避 免局部继续受压，加强翻身。免局部继续受压，加强翻身。3 3消除各种高危因素。消除各种高危因素。4 4进行健康教育，提进行健康教育，提 高患者及家属的依从性。高患者及

11、家属的依从性。 02 期压疮处理要点：期压疮处理要点： 1 1清创、抗感染引流（使用含银敷料，根据渗出情况更换敷料）。清创、抗感染引流（使用含银敷料，根据渗出情况更换敷料）。 2 2根据压疮处渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。根据压疮处渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。 3 3消除各种高危因素。消除各种高危因素。 4 4进行健康教育，提高患者及家属的依从性。进行健康教育，提高患者及家属的依从性。 03 压疮的护理压疮的护理 压疮监管： 1 1护理单元填写电子病员压疮护理单元填写电子病员压疮/ /皮肤破损上报评估追踪表。皮肤破损上报评估追踪表。 2 2督导组成员每周督导组成员每周 1-2 1-2 次查看病员压疮次查看病员压疮/ /皮肤破损上报评估追踪表皮肤破损上报评估追踪表 ，进行督查及指导。，进行督查及指导。 3 3督查全院护理单元外带及院内发生压疮有无季度、年度总结、分