神经系统损害的定位诊断2

1、 （四）（四） 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 部位 分布 伴随症状 常见疾病 1、末梢型 对称性四肢远端 运动、植物神经 多发性神经病 手套、袜子型 功能障碍 2、神经干型 条块状 运动障碍 神经外伤 3、节段性 后根型 节段性、带状 神经根痛 髓外肿瘤、 后角 节段性、分离性 脊髓空洞症 前连合 双侧对称节段性、分离性 脊髓空洞症锥间盘突出 4、横贯性 病变部位以下 截瘫/四肢瘫 脊髓炎、外伤 传导束型 植物神经损坏 脊髓半切综合征 髓外肿瘤早期 5、脑干 交叉性 脑血管疾病 6、对侧偏身型 丘脑 对侧偏身 自发性疼痛 脑血管疾病 感觉过度 内囊 对侧偏身 偏瘫、偏盲 脑血管疾病 7

2、、皮质 对侧单肢 复合感觉异常 肿瘤 二、运动系统二、运动系统 motor system 本节运动是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和 松弛所产生的活动。 运动分类： 1、随意运动（自主运动）：锥体束 2、不随意运动（不自主运动）：锥体外系统、小脑系统 运动系统的组成： 1、上运动神经元 锥体系统 2、下运动神经元 脊髓前角细胞、脑神经运动核及轴突 3、锥体外系统 4、小脑系统 （一）上运动神经元（一）上运动神经元upper motor neuron , UMN 1、解剖通路、解剖通路： 上运动神经元位于大脑皮质运动区（额叶 中央前回，Brodmann 4区）第5层的巨锥体细 胞（Betz

3、贝茨），其轴突形成锥体束（皮质脊 髓束和皮质脑干束) 运动皮质代表区运动皮质代表区 皮质（巨锥体细胞） 皮质脊髓束 皮质脑干（核）束 内囊（后肢、膝部） 中脑（大脑脚底中3/5） 、 脑桥（基底部） 、 延髓（锥体） 、 锥体交叉锥体交叉 皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束（交叉） 不交叉 脊髓前角细胞（下运动神经元） 特点： 1）身体各部分在皮质的代表区与人体方 向正相反(仅头面是正的） 2）锥体束与躯体是对侧支配，少部分是 供给同侧肢体,如额肌、眼肌、咀嚼肌、颈肌、 躯干肌等 3）颅神经除(面神经）下部、（舌下 神经核）外， 均为双侧支配 4) 2、上运动神经元瘫痪的特点上运动神经元瘫痪的特点 1

4、）肌张力痉挛性增高（折刀样） 2）腱反射亢进 3）出现病理反射 4）无肌萎缩 5）肌电图和神经传导速度正常 急性期出现断联休克现象，肌张力降低、 腱反射减退或消失,病理征阴性。 3、上运动神经元瘫痪的定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 皮质 单瘫 癫痫 CVD、肿瘤 内囊 偏瘫 偏盲、感觉障碍 CVD 脑干 交叉性瘫痪 颅神经损害 CVD、肿瘤 中脑 对侧偏瘫 weber综合征 脑桥 对侧偏瘫 、 脑桥外侧综合征 延髓 对侧偏瘫 、 延髓 脊髓C1-4 四肢瘫 感觉障碍 炎症、外伤、 C5-T1 上肢下、下肢上运动瘫 肿瘤 T2-12 截瘫 植物神经障碍 L1-S2 下肢下 1.三

5、偏综合征三偏综合征 2. 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 3.Brown-squard综合征综合征 （二）下运动神经元（二）下运动神经元lower motor neuron,LMN 1、解剖通路 ：下运动神经元是指脊髓前角细胞、颅神经运动核及 其发出的神经轴突。它接受锥体、锥体外和小脑系 统各方的神经冲动产生运动效应的最后共同通路。 脊髓前角细胞 特点：1）前角、前根为节段型支配， 神经丛后为周围神经型支配。 前根 2）前角为纯运动，前根多伴有 后根（感觉） 根痛，神经丛后为混合性。 3）运动单位是执行运动功能的 前支 （颈丛C1-4，臂丛C5-T1，腰丛L1-4， 基本单元。 骶丛L5-S4，尾丛S5

6、-C0） 周围神经 运动终板 肌肉收缩 2、下运动神经瘫痪的特点 1）肌张力降低 弛缓性瘫痪 2）腱反射减退/消失 3）无病理反射 4）有肌萎缩 5)肌电图：失神经神经电位，肌肉静息时出现自发性电活动肌肉静息时出现自发性电活动 ：正相尖波、纤颤或束颤电位；：正相尖波、纤颤或束颤电位；传导速度异常。 3 3、下运动神经元瘫痪的、下运动神经元瘫痪的定位诊断定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 脊髓前角 节段型 肌肉萎缩 脊髓前角灰质炎 肌萎缩侧束硬化 前根 节段型 根性疼痛 肿瘤、炎症 感觉障碍 锥骨病变 神经丛 多周围神经 感觉障碍 炎症、压迫 植物神经障碍 周围神经 神经支配区 感觉

7、障碍 炎症、营养障碍 植物神经障碍 4. 上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉孪性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常， 神经传导异常， 失神经电位 无 有 4th （三）（三） 锥体外系统锥体外系统 锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束的 总称，包括纹状体系统纹状体系统和前庭、前庭、 小脑系统小脑系统。 纹状体系统的组成：纹状体纹状体、红核、黑质、丘脑底核 尾状核 新纹状体 纹状体 壳核 豆状

8、核 苍白球 旧纹状体 锥体外系统为多神经元结构。传导通路复杂、许多目前尚 不清楚。其共同作用是调节上下运动神经元的运动功能，控制 不随意运动， 以维持和调节身体的姿势，保障运动时必须的肌 张力，并在锥体系管理下担负那些半自动性的、刻板性的、反 射性的运动（联带动作、表情运动、 防御反应、饮食动作）。 2.主要通路主要通路 1） 皮质皮质皮质环路：皮质环路： 大脑皮质大脑皮质 尾状核和壳核尾状核和壳核 苍白球内侧苍白球内侧 丘脑丘脑 大脑皮质大脑皮质 2）黑质纹状体环路黑质纹状体环路: 黑质黑质 尾状核尾状核/壳核壳核 黑质黑质 3） 纹状体黑质环路：纹状体黑质环路： 尾状核尾状核/壳核壳核 苍

9、白球外侧苍白球外侧 丘脑下核丘脑下核 苍白球内侧苍白球内侧 3.锥体外系病变的临床症状 1) 运动减少肌张力增高运动减少肌张力增高(苍白球、黑质病变苍白球、黑质病变) 运动减少运动减少 肌张力增高肌张力增高( (强直或齿轮样强直强直或齿轮样强直) 震颤震颤 慌张步态慌张步态 声小声小. 2) 运动增多肌张力降低运动增多肌张力降低(尾状核、壳核病变尾状核、壳核病变) 舞蹈症舞蹈症 手足徐动症手足徐动症 肌张力降低肌张力降低 运动增多运动增多 舞蹈样手足徐动症舞蹈样手足徐动症 （四）（四） 小脑小脑 1、通路、通路 小脑借小脑脚与大脑小脑借小脑脚与大脑, 红核红核, 脑桥和脊髓保脑桥和脊髓保 持着

10、复杂的传出及传持着复杂的传出及传 人联系人联系 小脑半球与身体是同 侧支配关系，大脑皮质 和红核与身体是对侧支 配关系。 2、临床表现 共济失调AtaxiaAtaxia 肌张力降低肌张力降低hypotonia 1）小脑中线（蚓部）损害：躯干及下肢共济失调 2）小脑半球损害：同侧肢体小脑功能障碍 3）弥漫性损害： 慢性-躯干和言语共济失调 急性-全小脑功能障碍/ 三、三、 反射反射 Reflex 反射是机体对刺激的非自主反应，也是最简 单、最基本的神经活动。解剖基础是反射弧。 各种刺激如痛觉、触觉、突然牵引肌肉等均 可引出； 反应：肌肉收缩、肌张力改变、腺体分泌 、内脏反应等； （一）反射类型（

11、一）反射类型 1. 浅反射浅反射Superficial reflexes 皮肤粘膜反射皮肤粘膜反射 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 肛门反射肛门反射 提睾反射提睾反射 2. 深反射深反射Deep tendon reflexes 二头肌反射二头肌反射(C5-6),(C5-6), 三头肌反射三头肌反射(C7-8)(C7-8) 膝反射膝反射 (L3-4),(L3-4), 踝反射踝反射(S1-2)(S1-2) 3. 病理反射病理反射Pathologic reflexes 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski sign) (Babinski sign) 夏道克夏道克 (chaddock sjgn)(

12、chaddock sjgn) 戈登戈登 (Godden sign)(Godden sign) 欧本海姆欧本海姆 (Oppenheim sign)(Oppenheim sign) （二）反射弧（二）反射弧Reflex arc 感受器 传入神经传入神经(感觉神经) 中间神经元中间神经元(联络神经元） 传出神经传出神经(运动神经） 效应器效应器 （三）（三）浅反射Superficial reflexes 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位 角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 眼轮匝肌 1、 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 软腭上举、 各咽缩肌 、 延髓 恶性、呕吐 上腹壁反

13、射上腹壁反射 划腹上部皮肤 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 胸7-8 中腹壁反射中腹壁反射 划腹中部皮肤 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 胸9-10 下腹壁反射下腹壁反射 划腹下部皮肤 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 胸11-12 提睾反射提睾反射 刺激股内侧 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 腰1-2 跖反射 轻划足底外侧 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神经 骶1-2 肛门反射 刺激肛门附近 肛门外括约 肛门括约肌 肛尾神经 骶4-5 肌收缩 意义：浅反射减弱或消失见于锥体束病变 （上、下神经元瘫痪）及周围神经病变 （四）（四）深反射Deep tendon reflexes 特点： 1）由两个神经元（感觉和

14、运动神经元）直接联接而成 2）锥体束对深反射的反射弧起抑制作用 临床表现： 1）深反射减退或消失-反射弧中断、下运动神经瘫痪 周围神经损害、小脑病变、肌肉疾病 2）深反射增强-反射弧未中断而锥体束受损、 上运动神经元瘫痪 深反射深反射 反射反射 检查方法检查方法 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 节段定位节段定位 下颌反射 轻叩下颌中部 下颌上举 嚼肌 3 脑桥 肱二头肌反射肱二头肌反射 叩击肱二头肌肌腱 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 颈5-6 肱三头肌反射肱三头肌反射 叩击肱三头肌肌腱 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 颈6-8 桡骨膜反射桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 肘关节屈曲、 肱二（三）头肌 正

15、中神经 颈5-8 旋前旋前肌 桡神经、 手指屈曲 肌皮神经 膝反射膝反射 叩击股四头肌肌腱 膝关节伸直 股四头肌 股神经 腰2-4 踝反射踝反射 叩击跟腱 足向蹠面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 骶1-2 （五）（五）病理反射Pathologic reflexes 意义：正常情况下没有，仅在中枢神经系统损害后出现的异 常反射。病理反射是锥体束损害最可靠的指标。 种类 反射名称反射名称 检查方法检查方法 反反 应应 巴彬斯基Babinski征 划足底外缘 拇趾背曲其他趾扇形展开 夏达克Chaddock征 划足背外缘 同上 欧本海姆Oppenheim征 胫骨前加压移动 同上 高登Gordon征 挤压跟腱

16、同上 定位诊断： 感觉系统：感觉系统：一般感觉的分类一般感觉的分类 深、浅感觉传导通路深、浅感觉传导通路(三级神经元）三级神经元） 感觉障碍的临床表现 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 运动系统：运动系统：运动系统的组成： 运动通路（二级神经元） 运动碍障定位诊断运动碍障定位诊断 上、下运动神经元瘫痪的鉴别上、下运动神经元瘫痪的鉴别 反反 射：射：种类 反射弧反射弧 summary 二、运动系统二、运动系统 motor system 本节运动是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和 松弛所产生的活动。 运动分类： 1、随意运动（自主运动）：锥体束 2、不随意运动（不自主运动）：锥体外系统、

17、小脑系统 运动系统的组成： 1、上运动神经元 锥体系统 2、下运动神经元 脊髓前角细胞、脑神经运动核及轴突 3、锥体外系统 4、小脑系统 运动皮质代表区运动皮质代表区 特点： 1）身体各部分在皮质的代表区与人体方 向正相反(仅头面是正的） 2）锥体束与躯体是对侧支配，少部分是 供给同侧肢体,如额肌、眼肌、咀嚼肌、颈肌、 躯干肌等 3）颅神经除(面神经）下部、（舌下 神经核）外， 均为双侧支配 4) 2、上运动神经元瘫痪的特点上运动神经元瘫痪的特点 1）肌张力痉挛性增高（折刀样） 2）腱反射亢进 3）出现病理反射 4）无肌萎缩 5）肌电图和神经传导速度正常 急性期出现断联休克现象，肌张力降低、 腱反射减退或消失,病理征阴性。 3 3、下运动神经元瘫痪的、下运动神经元瘫痪的定位诊断定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 脊髓前角 节段型 肌肉萎缩 脊髓前角灰质炎 肌萎缩侧束硬化 前根 节段型