高脂血症诊治新进展课件

1、2021/3/131 2021/3/132 2021/3/133 血脂异常的防治原则 根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层 根据分层决定开始治疗的方法 根据分层决定治疗的血脂目标值 长期观察随访治疗效果 2021/3/134 美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类 血脂血脂(mg/dL) (mg/dL) 水平判断水平判断 LDL-C TC HDL-C TGLDL-C TC HDL-C TG 100 100 200 200 150 150 合适合适 100-129 100-129 近乎合适近乎合适 130-159 200-239 150-199130-159 200-2

2、39 150-199 临界高临界高 160-189 160-189 240 240 60 200-499 60 200-499 高高 190190 500 500 极高极高 40 40 低低 JAMA 2001;285:2486 2021/3/135 成人一级预防危险因素的分层: 根据总胆固醇和HDL-C分类 胆固醇水平胆固醇水平HDL-CHDL-C随访随访 35mg/dL5 年内反复检查 理想的胆固醇水平 200mg/dL 35mg/dL 进行空腹脂蛋白分析 35mg/dL; 并且 2 种其它危险因素 1-2 年内重新评估危险状态 临界高胆固醇水平 200-239 mg/ dL 35mg/d

3、L; 或 2 种其它危险因素 进行空腹脂蛋白分析 高胆固醇水平 240 mg/ dL 进行空腹脂蛋白分析 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA . 1993 ; 269: 3015-3023 2021/3/136 成人二级预防危险因素分层: 根据LDL-C分类* LDL-CLDL-C随访随访 理想值 100mg/dL 需对饮食和运动进行个别指导 需每年进行脂蛋白分析 高于理想值 100mg/dL 需进行全面临床评估 评估继发性异常脂血症(血脂异

4、常)的原因 有迹象的时候,需评估家族性异常 考虑年龄、性别和其它冠心病危险因素 开始治疗 * * 平均于第1 和第 8 周分别进行两次检查 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA . 1993;269: 3015-3023 2021/3/137 美国胆固醇教育计划NCEP ATP- 除LDL-C以外的冠心病主要危险因素 正危险因素正危险因素负危险因素负危险因素 l 年龄 - 男性 45 - 女性 55* l 冠心病的家族史:有心梗或心源性 猝死的

5、直系亲属 - 男性亲属:55 岁 - 女性亲属:65 岁 l 当前吸烟者 l 高血压:血压140/90 毫米汞柱 或 正在服用降压药物 l 低 HDL-C : 35mg/dL l 糖尿病 l 高 HDL-C 60mg/dL *或患早发性闭经且未用雌激素替代治疗者 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993; 269: 3015-3023 2021/3/138 美国胆固醇教育计划NCEP ATP-III 除LDL-C以外影响LDL的主要危险

6、因素 吸烟 高血压 血压 140/90 mmHg或用降压药治疗中 低HDL-C 40mg/dL 早发冠心病家族史 直系亲属男性55岁,女性60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023 2021/3/139 LDL-C治疗的切分点及治疗目标: 一级和二级预防 患者分类患者分类 开始标准开始标准 (mg/dl) LDL-CLDL-C目标目标 (mg/d

7、l) 饮食疗法 药物治疗 非冠心病, 2 种 其它危险因素 160 190160 非冠心病, 2 种 其它危险因素 130 160130 冠心病或其它动 脉粥样硬化症状 100 130100 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269: 3015-3023 2021/3/1310 美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标LDL-C水平 190 (160189:药物可考药物可考 虑虑) 16016001种危险因素种危险因

8、素 10年危险性年危险性 1020%: 130 10年危险性年危险性 20% 2021/3/1311 欧洲动脉粥样硬化学会指南 对LDL-C的治疗建议 LDL-CLDL-C目标目标 (mg/dl)(mg/dl) 冠心病总危险冠心病总危险 mmol/Lmg/dL 轻度增高 4-4.5 155-175 中度增高 3.5-4 135-155 重度增高 3-3.5 115-135 资料来源: 国际工作组,欧洲动脉粥样硬化学会指南, 1993 2021/3/1312 中国血脂异常防治建议 高脂血症的分类高脂血症的分类 一、从临床上一、从临床上, ,可以简单地分为以下四类可以简单地分为以下四类: : 高胆

9、固醇血症高胆固醇血症: :血清血清TCTC水平增高水平增高 混合型高脂血症：血清混合型高脂血症：血清TCTC与与TGTG水平均增高水平均增高 高甘油三酯血症：血清高甘油三酯血症：血清TGTG水平增高水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-CHDL-C水平减低水平减低 二、按病因高脂血症可分为：二、按病因高脂血症可分为： 原发性高脂血症原发性高脂血症 继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状 腺机能低下、腺机能低下、 肾病综合症肾病综合症 中华心血管病杂志 1997;25;. 2021/3/1313 中国血脂异常防治建议 高脂

10、血症治疗步骤高脂血症治疗步骤 1. 1. 血脂异常对象的检出。血脂异常对象的检出。 2. 2. 判断血脂水平及类型。判断血脂水平及类型。 3. 3. 要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾 病及有无危险因素病及有无危险因素, ,结合血脂水平结合血脂水平, ,全面评价，决定治全面评价，决定治 疗措施及血脂目标水平。疗措施及血脂目标水平。 4. 4. 分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。 5. 5. 决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。决定饮食治疗和生活方式调节的需

11、要并给予指导。 6. 6. 决定药物治疗的需要，药物选择。决定药物治疗的需要，药物选择。 7. 7. 防治进程监测。防治进程监测。 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 2021/3/1314 中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 血脂检查血脂检查 血清血清TCTC: :5.20mmol/L (200mg/dL)5.20mmol/L (200mg/dL)以下以下合适范围合适范围 5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL)5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 边缘升高边缘升高 5.72mmo

12、l/L (220mg/dL)5.72mmol/L (220mg/dL)以上以上升高升高 血清血清LDL-CLDL-C: :3.12mmol/L (120mg/dL)3.12mmol/L (120mg/dL)以下以下合适范围合适范围 3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL)3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 边缘升高边缘升高 3.64mmol/L (140mg/dL)3.64mmol/L (140mg/dL)以上以上升高升高 血清血清 HDL-CHDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)1.04mmol/L (40mg/dL)以上以

13、上合适范围合适范围 0.91mmol/L (35mg/dL)0.91mmol/L (35mg/dL)以下以下减低减低 血清血清TGTG：1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)以下以下合适范围合适范围 1.70mmol/L (150mg/dL)1.70mmol/L (150mg/dL)以上以上升高升高 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 2021/3/1315 中国血脂异常防治建议 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准饮食疗法开始标准药物疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值治疗目标值

14、 动脉粥样动脉粥样 c c (-)(-) 其它危险其它危险 因子因子 (-)(-) TC 5.72mmol/L (220 mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL) TC6.24 mmol/L (240 mg/dL ) LDL-C 4.16 mmol/L (160 mg/dL) TC 5.72mmol/L (220 mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL) 动脉粥样动脉粥样 硬化病硬化病 (-)(-) 其它危险其它危险 因子因子 (+)(+) TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/

15、L (120 mg/dL) TC 5.72mmol/L (220 mg/dL ) LDL-C 3.64 mmol/L (140 mg/dL) TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/dL) 动脉粥样动脉粥样 硬化病硬化病 (+)(+) TC 4.68 mmol/L (180mg/dL) LDL-C 2.60 mmol/L (100 mg/dL) TC 5.20mmol/L (200 mg/dL ) LDL-C 3.12 mmol/L (120 mg/dL) TC 4.68 mmol/L (180mg/dL) LDL-C 2.60

16、 mmol/L (100 mg/dL) 2021/3/1316 中国血脂异常防治建议 高脂血症的防治措施 非药物治疗措施: 包括饮食和其他生活方式的调节,用于预防血脂过高,也是高脂血症治疗的基 础。 饮食调节 适用于预防和治疗对象。 目的: 保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不 健康的饮食结构，如限制食盐量。 方式： 控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物的比例 减少饮酒或戒烈性酒 其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。 Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 2021/3/1317 中国血脂异常防治建

17、议 高脂血症的防治措施高脂血症的防治措施 药物治疗措施药物治疗措施: : 一级预防一级预防: : 适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不 满意的对象满意的对象, ,以以TCTC与与LDL-CLDL-C水平为判断基础。水平为判断基础。 无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者TC6.24mmol/LTC6.24mmol/L(240mg/dl)(240mg/dl), , LDL-C4.16mmol/LLDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)(160mg/dl) 有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/LTC5.72mm

18、ol/L(200mg/dl)(200mg/dl)， LDL-C3.64mmol/LLDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)(140mg/dl) 二级预防：二级预防： TC5.20mmol/LTC5.20mmol/L(200mg/dl)(200mg/dl) LDL-C3.12mmol/LLDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)(120mg/dl) Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3. 2021/3/1318 治疗性生活方式改变 治疗性生活方式改变包括: 饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动 2021/3/1319 生活方式改变基本措

19、施 饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 控制体重, 保持合适的BMI 增加体育活动 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒 2021/3/1320 饮食治疗 按实际体重与理想体重比较,决定每天饮食总热卡数 降低饮食中总脂质,使占总热卡的20%-30% 降低饱和脂肪酸,使7%总热卡, 胆固醇90-95 生物利用度生物利用度%20520301260 消除半衰期消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率蛋白结合率%95 95 50 98 98 99 代谢酶代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9

20、CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8 他汀类的药代动力学 2021/3/1344 * FDA 未批准. 阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀TCLDL-C 102020400.22227 10204040800.4 2734 2040803241 40803748 80160*4255 药物剂量药物剂量 (mg) 降低降低 % 他汀类降脂疗效对比 Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107. Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeu

21、t. 1997;2:7-16. 2021/3/1345 食物食物 华法令华法令 地高辛地高辛 环孢素环孢素A 西米替汀西米替汀 抗酸剂抗酸剂 洛伐他汀洛伐他汀 有有 有有 无无 有有 辛伐他汀辛伐他汀 无无 有有 有有 有有 普伐他汀普伐他汀 无无 无无 无无 无无 无无 无无 氟伐他汀氟伐他汀 无无 无无 有有 有有 有有 阿托伐他汀阿托伐他汀 无无 无无 有有 无无 无无 西立伐他汀西立伐他汀 无无 无无 无无 有有 无无 无无 他汀类的药物相互作用 2021/3/1346 * 明显比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明显比阿托伐他汀20mg 差 (P0.01). 所有相同剂量水平

22、阿托伐他汀降得更低 (P0.01). Jones P et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587. -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 0102030405060708090 阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 氟伐他汀氟伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 剂量范围剂量范围 (mg) 平均平均 LDL-C 降低降低% * * * * * * * CURVES 研究: 他汀类降 LDL-C疗效比较 2021/3/1347 平均平均 LDL-C 降低降低 % 阿托伐他汀阿托伐他汀 (10 mg)* 辛伐他汀辛伐他汀 (10 mg)* 普

23、伐他汀普伐他汀 (20 mg)* 洛伐他汀洛伐他汀 (20 mg)* 氟伐他汀氟伐他汀 (20 mg)* -40 -30 -20 -10 0 -38 -28 -24 -29 -17 *最常用处方剂量。 Source: IMS NPA Plus, December 1996. 均明显较阿托伐他汀10 mg疗效差 (P0.01). Jones PH et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587. CURVES 研究: 降低 LDL-C 疗效比较 2021/3/1348 Dart A et al. Am J Cardiol. 1997;80:39-44. *P0.05 对

24、比阿托伐他汀. 平均平均 LDL-C变化变化% -37 -30* -40 -30 -20 -10 0 10 46 27 0 20 40 60 80 100 达到达到 LDL-C 目标值目标值 (130 mg/dL)病人比例病人比例% 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg辛伐他汀辛伐他汀 10 mg 达到 NCEP LDL-C治疗目标值: 阿托伐他汀 对比 辛伐他汀 2021/3/1349 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg普伐他汀普伐他汀 20 mg Bertolini S et al. Atherosclerosis. 1997;130:191-197. -35 -23* -40 -30 -20

25、-10 0 10 65 19* 0 20 40 60 80 100 *P0.05 比较阿托伐他汀. 达到达到 NCEP LDL-C治疗目标值治疗目标值: 阿托伐他汀阿托伐他汀 对比对比 普伐他汀普伐他汀 平均平均 LDL-C变化变化% 达到达到 LDL-C 目标值目标值 (130 mg/dL)病人比例病人比例% 2021/3/1350 Davidson M et al. Am J Cardiol. 1997;79:1475-1481. -36 1* -27* -40 -30 -20 -10 0 10 74 55 7 0 20 40 60 80 100 安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 m

26、g洛伐他汀洛伐他汀 20 mg *P0.05 对比阿托伐他汀. 160 mg/dL (2危险因素) 95% vs 86% 2危险因素) 67% vs 42% 100 mg/dL (CHD) 18% vs 3% 平均平均 LDL-C变化变化% 达到达到 LDL-C 目标值目标值 (130 mg/dL)病人比例病人比例% 达到 NCEP LDL-C治疗目标值: 阿托伐他汀对比洛伐他汀 2021/3/1351 Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133. 第四周血脂第四周血脂 水平平均变水平平均变 化化 % *P0.05 对比安慰剂. P0.05 v

27、s 5-mg 剂量. 第四周血脂水平变化第四周血脂水平变化% -9 -1 6 9 -32 13 -46 -41 12 -17 -26 -33 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 安慰剂安慰剂 阿托伐他汀阿托伐他汀 5 mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg * 基线值基线值 TG=603 mg/dL 基线值基线值 LDL-C=119 mg/dL 基线值基线值 HDL-C=32 mg/dL TGLDL-CHDL-C * * * * * 阿托伐他汀对高甘油三酯血症 患者血脂水平的影响 2021/3/1352 Marais AD et al. 1

28、2th DALM Symposium; November 7-10, 1995. -22 -35 -17 -3 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 辛伐他汀辛伐他汀 LDL-C 降低降低 % 受体阴性受体阴性 (N=2) LDL-C基础值基础值: 498 mg/dL (12.9 mmol/L) 受体功能低下受体功能低下 (N=6) LDL-C基础值基础值: 521 mg/dL (13.5 mmol/L) 他汀治疗对纯合子家族性高胆固他汀治疗对纯合子家族性高胆固 醇血症患者醇血症患者 LDL-C的疗效的疗效 阿托伐他汀阿托伐他汀 2021/3/1353 Marais AD et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol