《糖尿病课件精》

1、1 糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitusdiabetes mellitus 2 历史历史 公元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消渴消渴”的认识的认识 16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫DiabetesDiabetes （弯弯的泉水）（弯弯的泉水） 16751675年，英国年，英国WilliamWilliam发现尿甜，加发现尿甜，加MellitusMellitus （甜蜜）（甜蜜） 18891889年，德国年，德国MolliumMollium观察胰消化功能时，切观察胰消化功能时，切 除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺除狗胰

2、腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺 有关。有关。 19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting于多伦多在胰腺提取于多伦多在胰腺提取 了一种激素，导致该病的明确。了一种激素，导致该病的明确。 3 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加增加 72 81.8 156.

3、1 91% 北美北美 中美中美 南美南美 非洲非洲 欧洲 亚州亚州 18.2 35.9 97% 中东中东 大洋洲大洋洲 4 1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家 5 糖尿病已成为发达国家中糖尿病已成为发达国家中 继心血管病和肿瘤之后的继心血管病和肿瘤之后的第第 三三大非传染病，是严重威胁大非传染病，是严重威胁 人类健康的世界性公共卫生人类健康的世界性公共卫生 问题。问题。 6 定义定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性糖尿病是由多种病因引起以慢性高高 血糖血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛为特征的代谢性疾病，由于胰岛 素分泌或作用的缺陷，或两者同时存素分泌或作用的缺陷，或两者同时存 在

4、，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解 质等一系列代谢紊乱。久病可引起多质等一系列代谢紊乱。久病可引起多 系统损害，病情严重或应激时可发生系统损害，病情严重或应激时可发生 急性代谢紊乱。急性代谢紊乱。 7 病因病因 遗传遗传 环境因素环境因素 自身免疫自身免疫 胰岛素分胰岛素分 泌缺陷泌缺陷 胰岛素作胰岛素作 用缺陷用缺陷 8 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类 q 1型糖尿病型糖尿病 q 免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 q 典型典型 q LADA q 特发性糖尿病特发性糖尿病 q 2型糖尿病型糖尿病 q 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病

5、9 10 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 q按病因和发病机制分为按病因和发病机制分为8种亚型种亚型 q所有继发性糖尿病所有继发性糖尿病 q已经明确病因的类型已经明确病因的类型 qMODY不同染色体基因位点出现异常不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄特点：发病年龄25Y；有；有3代或以上家族发代或以上家族发 病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮 症倾向、症倾向、 5年内不需胰岛素治疗年内不需胰岛素治疗 11 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡在确定妊娠后，若发现有任何程度葡 萄糖耐量减低或明显的糖尿病，

6、无论是萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是 否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论 分娩后这一情况是否持续，均可认为是分娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 q妊娠结束妊娠结束6周后复查血糖，再分类周后复查血糖，再分类 12 自然病程自然病程 血血 管管 损损 害害 IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损 IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常 IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损 13 1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为6个阶段个阶段 q第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 HLA系统多态性系统多态性 q第第2期期启动自身

7、免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染 q第第3期期免疫学异常免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 q第第4期期进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失 q第第5期期临床糖尿病临床糖尿病 q第第6期期病后数年，临床表现明显病后数年，临床表现明显 14 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段 q遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素 q胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷 q糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受 损（损（IFG） q临床糖尿病临床糖尿病 15 2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病

8、程 餐后血糖餐后血糖 空腹血糖空腹血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 血浆血浆 葡萄糖葡萄糖 水平水平 相对的相对的 细胞细胞 功能功能 患糖尿病的年数患糖尿病的年数 16 胰 岛 素 抵 抗胰 岛 素 抵 抗 是指机体对是指机体对 一定量的胰一定量的胰 岛素的生物岛素的生物 学反应低于学反应低于 预计正常水预计正常水 平的一种现平的一种现 象。象。 17 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5- 1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,

9、 ,出现快速出现快速 分泌峰分泌峰, ,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱. . 反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素 的分泌的分泌 q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相 q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持 久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后 3030分钟左右分钟左右. .反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛 素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌 300 200 100 0 0 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) ) 血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素 第一第一 时相时相 第二第二 时相时相 葡萄糖葡萄糖= 7

10、.9mmol pmmol/L 18 时间时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min) 正常正常 2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 19 各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况 正常正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量胰岛素分泌量 时间时间 20 21 病理生理病理生理 q糖代谢糖代谢 q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 q肝糖输出增多肝糖输出增多 q

11、脂肪代谢脂肪代谢 q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下合成减少、脂蛋白酯酶活性低下 q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症酮症 q蛋白质代谢蛋白质代谢 q负氮平衡负氮平衡 22 临床表现临床表现 q代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 q反应性低血糖反应性低血糖 q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 23 24 临床表现临床表现 q代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 q反应性低血糖反应性低血糖 q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期

12、或健康体检时发现高血糖 25 反应性低血糖？反应性低血糖？ 胰岛素胰岛素 时间时间 血糖血糖 132 26 并发症并发症 q急性并发症急性并发症 q糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 q高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 q感染感染 q慢性并发症慢性并发症 q大血管病变大血管病变 q微血管病变微血管病变 q神经病变神经病变 q眼的其他病变眼的其他病变 q糖尿病足糖尿病足 27 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 脑血管病脑血管病 白内障、眼底改变白内障、眼底改变 口腔念珠菌病口腔念珠菌病 结核结核 冠心病冠心病 皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积 体位性高体位性高/低血压低血

13、压 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 腹泻腹泻 阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等 胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪 萎缩或肥大萎缩或肥大 夏科关节夏科关节 脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死 神经性溃疡神经性溃疡 腱反射消失腱反射消失 骨病骨病 28 大血管病变大血管病变 主动脉主动脉 冠状动脉冠状动脉 脑动脉脑动脉 肾动脉肾动脉 肢体外周动脉肢体外周动脉 29 微血管病变微血管病变 q微血管是指微小动脉和微小静脉之微血管是指微小动脉和微小静脉之 间管脉直径在间管脉直径在100um以下的毛细血以下的毛细血 管及微血管网管及微血管网 q典型改变：微循环障碍、微血管瘤典型改变：微循环障碍、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。

14、形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：主要累及：视网膜、肾、视网膜、肾、神经、心神经、心 肌组织肌组织 30 神经病变神经病变 机制机制 q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。强以致山梨醇增多所致。 病变部位病变部位 q中枢神经中枢神经 q周围神经周围神经 q感觉异常感觉异常 q运动神经受累运动神经受累 q自主神经自主神经 31 q1期：血流动力学改变期：血流动力学改变 q2期：结构改变期：结构改变 q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微量白蛋白尿） q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min q4期：临

15、床肾病期：临床肾病 qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白 0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退 q5期：尿毒症期：尿毒症 微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 32 眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 q背景性视网膜病变背景性视网膜病变 q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血 q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性渗出出血并硬性渗出 q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出 q增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 q4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血 q5期：机化物增生期：机化物增生

16、 q6期：继发性视网膜脱离、失明期：继发性视网膜脱离、失明 33 微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张 34眼底片状出血眼底片状出血 35新生血管形成新生血管形成 36 出血机化出血机化 37 视网膜剥离视网膜剥离 38 眼的其他病变眼的其他病变 q黄斑病黄斑病 q白内障白内障 q青光眼青光眼 q屈光改变屈光改变 39 糖尿病足糖尿病足 q下肢远端神经下肢远端神经 异常和不同程异常和不同程 度的周围血管度的周围血管 病变相关的足病变相关的足 部（踝关节或部（踝关节或 踝关节以下的踝关节以下的 部分）感染、部分）感染、 溃疡和溃疡和/或深或深 层组织破坏定层组织破坏定 义为糖尿病足。义为糖尿病足。 40

17、尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管 17倍倍 25倍倍 5-10倍倍 3倍倍 41 糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变 42 糖尿病与痈糖尿病与痈 43 糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿 44 糖尿病合并糖尿病合并 严重的高甘严重的高甘 油三酯血症油三酯血症 、皮肤脂肪、皮肤脂肪 瘤瘤 45 实验室检查实验室检查 q尿糖测定尿糖测定 q血糖测定血糖测定 q是诊断是诊断DM重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法 q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/L q便携式血糖仪便携式血糖仪 46 q葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 qOGTT qIVGTT q糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血浆

18、白蛋白和糖化血浆白蛋白 qHbA 1C ，可反映取血前，可反映取血前812周血糖的总周血糖的总 水平，约水平，约36% qFA（果糖胺）（果糖胺） 正常正常1.72.8mmol/L，近，近 23周血糖水平周血糖水平 实验室检查实验室检查 47 q血浆胰岛素、血浆胰岛素、C-肽测定肽测定 q血浆胰岛素血浆胰岛素 正常空腹基础正常空腹基础520mU/L q C肽肽 正常为正常为400pmol/L 实验室检查实验室检查 48 各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况 正常正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量胰岛素分泌量 时间时间 49 实验室检查实验室检查 q其他其他 q血脂、血压、血

19、脂、血压、 肾功能、电解肾功能、电解 质等质等 50 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 （WHO咨询报告咨询报告1999年）年） 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或或 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FBG）水平）水平 7.0mmol/L(126mg/dl) 或或 OGTT试验中，试验中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 51 6.1 7.0 7.8 11.1 FPG 2HPG DM 正常正常 IFG I

20、GT 52 2003年国际糖尿病专家委员会年国际糖尿病专家委员会 5.6 7.0 7.8 11.1 53 鉴别诊断鉴别诊断 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性 应激应激 54 鉴别诊断鉴别诊断 q药物对糖耐量的影响药物对糖耐量的影响 q 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿 斯匹林斯匹林 q继发性糖尿病继发性糖尿病 q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 等等 55 治疗治疗 q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。疗措施个体化。 q治疗目标：使血糖达到或接近正常水

21、平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。发症。 q方案：方案：“五套马车五套马车” q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测糖血测 56 57 糖尿病教育糖尿病教育 认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法 58 饮食控制饮食控制 三步曲三步曲

22、第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量 q计算标准体重计算标准体重 q理想体重（理想体重（kg）=身高（身高（cm）105 q计算每日所需食物总热量计算每日所需食物总热量 q食物总热量（食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重理想体重每公斤体重 所需热量所需热量 休息状态休息状态2530 kcal 中度体力劳动中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者重体力劳动者40kcal以上以上 59 第二步：第二步： 饮食控制饮食控制 三步曲三步曲 每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例 60 A：尽量少吃的食：尽量少吃的食 物物-糖、

23、脂肪、酒糖、脂肪、酒 类类 B：蛋白质类，是：蛋白质类，是 每天重要的副食每天重要的副食 C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类） 蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果 61 第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或 1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整 饮食控制饮食控制 三步曲三步曲 62 运动治疗运动治疗 q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持 q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不 同条件同条件 q注意安全注

24、意安全 控制血糖控制血糖 63 64 药物治疗药物治疗 口服药物治疗口服药物治疗 促分泌剂促分泌剂 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗胰岛素治疗 65 口服降糖药物的作用机理模拟图口服降糖药物的作用机理模拟图 高血糖高血糖 磺脲类药物磺脲类药物 和苯甲酸衍和苯甲酸衍 生物刺激胰生物刺激胰 岛素分泌岛素分泌 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的 分解吸收分解吸收 双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生 及糖原分解及糖原分解 双胍类促进双胍类促进 外周组织无外周组织无

25、 氧糖酵解氧糖酵解 TZD增加外周增加外周 组织对胰岛素组织对胰岛素 的敏感性的敏感性 66 口服药物治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 q适应症适应症 q无急性并发症无急性并发症 qT2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制用饮食、体育锻炼，不能良好控制 q胰岛素每日用量胰岛素每日用量20-30/U q对胰岛素抗药性或不敏感对胰岛素抗药性或不敏感 q禁忌症禁忌症 q作用机制作用机制 q失效失效 q原发性原发性 q继发性继发性 67 q种类种类 q第一代第一代 D860 氯磺丙脲氯磺丙脲 q第二代第二代 q格列本脲（优降糖、消渴丸）格列本脲（优降糖、消渴丸） q格列齐特（达美康）

26、格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） q格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平） q第三代第三代 格列美脲格列美脲 q副作用副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等低血糖、肝损、粒细胞减少等 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 68 药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h) (h) 肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和价格便宜作用平和价格便宜 格列齐特格列齐特 40 40 、80 10-12 70 80 10-12 70 作用时间较长作用时间较长 格列喹酮格列喹酮 30 130

27、 13 5 3 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用 格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用较强快速短效作用较强快速短效 格列苯脲格列苯脲 2.5 102.5 1016 50 16 50 作用最强价格便宜作用最强价格便宜 格列美脲格列美脲 1 1 、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而强 磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类 69 q与药物相互作用与药物相互作用 q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、 氯霉素、利血平氯霉素、利血平 B受体阻滞剂受体阻滞剂 q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿 酸、糖皮质激素酸

28、、糖皮质激素 口服药物治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 70 药药 名名 商商 品品 名名 mg/ mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.5 0.5、1 1、2 2 （苯甲酸衍生物）（苯甲酸衍生物） 那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg 60mg、120mg120mg （ D D 苯丙氨酸衍生物）苯丙氨酸衍生物） 口服药物治疗口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂非磺脲类促分泌剂 71 口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类 q机制机制 q提高外周组织对糖的摄取和利用提高外周组织对糖的摄取和利用 q抑制糖异生和糖原分解，降低抑制糖异生和糖原分解，降低HGO

29、q降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 q适应症适应症 q是肥胖或超重的是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物型糖尿病人第一线药物 q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者 72 口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类 q常用药常用药 q二甲双胍二甲双胍 q副作用副作用 q胃肠道反应，乳酸酸中毒胃肠道反应，乳酸酸中毒 q禁忌症禁忌症 73 口服药物治疗口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 q适应症：可作适应症：可作2型糖尿病的第一线药物型糖尿病的第

30、一线药物 q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖， 一旦发生应直接用葡萄糖处理一旦发生应直接用葡萄糖处理 q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波 糖糖 q注意事项注意事项 q服用方法服用方法 74 口服药物治疗口服药物治疗 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） q适应症：适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者型糖尿病有胰岛素抵抗者 q代表药代表药 q罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅 q帕格列酮帕格列酮 q曲格列酮曲格列酮 75 口服降糖药应用口服降糖药应用 q任何一类口服降糖药中的一种均可任何一类口服降糖药中的一种均可 与另一类口服降糖药中

31、的一种合用与另一类口服降糖药中的一种合用 q同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用 q任何一类口服降糖药均可与胰岛素任何一类口服降糖药均可与胰岛素 合用合用 q严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症 76 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素胰岛素 77 胰岛素治疗胰岛素治疗 q适应症适应症 q制剂类型和作用时间制剂类型和作用时间 q使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节 q胰岛素的抗药性和副胰岛素的抗药性和副 作用作用 78 q1型糖尿病型糖尿病 q糖尿病合并各种急、慢性并发症糖尿病合并各种急、慢性并发症 q围手术期围手术期 q妊娠和分娩妊娠

32、和分娩 q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗型糖尿病经饮食及口服降药物治疗 未获得良好控制未获得良好控制 q继发性糖尿病继发性糖尿病 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 79 胰岛素种类胰岛素种类 动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物 80 物种物种、纯度纯度、PHPH值值 可影响药用胰岛素抗体的形成可影响药用胰岛素抗体的形成 81 胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间） 82 诺和灵诺和灵R 中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射可用于：皮下注射

33、 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴 无色澄清溶液无色澄清溶液 起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时 作用持续时间作用持续时间:8小时小时 药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) ) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 短效人胰岛素短效人胰岛素 82 83 起始作用时间起始作用时间:1.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:4-12小时小时 作用持续时间作用持续时间:24小时小时 中效人胰岛素中效人胰岛素 0 024242 24 46 68 81010 1212 141

34、4 1616 1818 2020 2222 诺和灵诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混悬液白色混悬液 药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) ) 83 84 起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时 作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 诺和灵诺和灵30R30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混悬液白色

35、混悬液 药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) ) 预混人胰岛素预混人胰岛素 30R 84 85 起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时 作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 诺和灵诺和灵50R50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混悬液白色混悬液 药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) ) 预混人胰岛素预混人胰岛素 50R 85 86 诺和锐诺和锐

36、人胰岛素类似物人胰岛素类似物 无色澄清溶液无色澄清溶液 起始作用时间起始作用时间:5-10分钟分钟 最大作用时间最大作用时间:30分钟分钟 作用持续时间作用持续时间:3-5小时小时 药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) ) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 超短效人胰岛素超短效人胰岛素 86 87 胰岛素应用胰岛素应用 q 胰岛素分泌类型胰岛素分泌类型 q 糖尿病类型糖尿病类型 q T T1 1DMDM q 一般初始剂量一般初始剂量 0.5-1.0U/ 0.5-1.0U/公斤公斤/ /天天 q T T2 2DM

37、DM q FBGFBG7.8mmol/L7.8mmol/L q FBG 7.8-11.1mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/L q FBG11.1mmol/LFBG11.1mmol/L q FBG 13.9-16.7mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/L q 0.3U/0.3U/公斤公斤/ /天（天（20U20U）可改口服）可改口服 88 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始从小剂量开始 剂量个体化剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射短效制剂可皮下或静脉注射, ,其余

38、均只能其余均只能 皮下注射皮下注射 89 胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始剂量的确定 量宜小，以后根据临床调整，直至满意量宜小，以后根据临床调整，直至满意 一般从每日一般从每日18-24 18-24 单位开始单位开始 尿糖尿糖 血糖血糖 通常每通常每 2g2g升高的血糖用升高的血糖用 1U 1U 用量用量 = 0.003 = 0.003（血糖值（血糖值-100-100） 体重体重 原用口服降糖药剂量原用口服降糖药剂量 5U/5U/片，总量不超过片，总量不超过30U30U（6 6片量）片量） 90 初剂量的选择初剂量的选择 每日每日 3-4 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调次短效为宜，可迅速见

39、效，便于调 整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少 注射次数或加用中、长效注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配三餐前剂量分配 早餐前早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 N N或预混或预混 早早2/3 2/3 晚晚1/31/3 经验法：将日总剂量除以经验法：将日总剂量除以3 3，午餐前减，午餐前减2U2U加到加到 早餐前，例如早餐前，例如18U18U（8 8、4 4、6 6）或）或24U24U（1010、6 6、 8 8） 睡前睡前NPHNPH起始剂量起始剂量4-84-8单位，一般不超过单位，一般不超过16U16U 91 胰岛素注射用具胰岛素注射用具 胰岛

40、素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头 诺和英诺和英 各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪 持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵 92 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 q多次胰岛素注射多次胰岛素注射 q三次三次/日日 早早40% 中中30% 晚晚30% （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效 q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R） q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注 胰岛素治疗胰岛素治疗 93 胰岛素治疗胰岛素治疗 q注意注意 q清晨

41、高血糖原因清晨高血糖原因 q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足 q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象 94 2 2型糖尿病降糖治疗的新观念型糖尿病降糖治疗的新观念 “ 2 快快 1 慢慢 ” 2 2 快快 快用快用 胰岛素胰岛素 快用快用 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 1 1 慢慢 慢用慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂磺脲类促胰岛素分泌剂 62thADA，2002 95 2 2型糖尿病治疗策略举例型糖尿病治疗策略举例 短期胰岛短期胰岛 素素 治治 疗疗 重新评估重新评估细胞功能细胞功能 口服降糖药物口服降糖药物 胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素 口服降糖药物口服降糖药物 96 胰岛素治疗胰岛素治疗

42、 抗药物和副作用抗药物和副作用 q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因 素存在的情况下，每日胰岛素需要量素存在的情况下，每日胰岛素需要量 超过超过100或或200u，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性 q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、 视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常 97 上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良 98 其他治疗其他治疗 q 中医治疗中医治疗 q 胰腺移植胰腺移植 q 人工胰人工胰 q 展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗） 99 糖尿病合并妊娠治疗糖尿

43、病合并妊娠治疗 q 饮食饮食 q 药物药物 q 监测监测 q 分娩分娩 q 新生儿低血糖的新生儿低血糖的 预防及处理预防及处理 100 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 101 监测监测 q尿糖监测尿糖监测 q自我血糖监测自我血糖监测 qGHbA1C（2-3月）或月）或FA（3周）周） q定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经 功能和眼底情况功能和眼底情况 102 q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病 q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿二级预防：及早检出并有效治疗糖尿 病病 q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症 预防预防 103 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 104 诱因诱因 q1型糖尿病有自发型糖尿病有自发DKA倾向倾向 q2型糖尿病多有诱因型糖尿病多有诱因 q感染感染 q胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量 q饮食不当饮食不当 q创伤、手术、妊娠和分娩等创伤、手术、妊