膜性肾病一例

1、 病例简介病例简介 p既往史：既往史：2型糖尿病病史6年，现口服阿卡波糖（100mg Tid）、二 甲双胍（0.5g Tid） p发现血压升高2周，最高至130/100mmHg，现口服替米沙坦（80mg Qd) p症见：症见：神清，精神可，乏力，未诉头晕、胸闷憋气等不适，双下肢 水肿，纳寐可，泡沫尿，24h尿量约2000ml左右，大便调，舌暗苔白 腻，脉弦滑。 p查体：查体：BP：110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢 水肿，指压痕（+）。 p实验室检查：实验室检查：凝血四项：FIB5.40g/L。生化全项：GLU6.70mmol/L， UREA8.51mmol/L，TP4

2、3.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L， LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L， VLDL-C1.92mmol/L。尿常规：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。 p泌尿系彩超;肾脏大小正常，未见特殊异常。 病例简介病例简介 p治疗治疗 p中医：中医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂 p西医：西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐 他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊 肾穿刺病理检测肾穿刺病理检测- -膜性肾病膜性肾病 概概 述述 p膜性肾病膜性肾病( (membranous

3、 nephropathy,MN） 是一个病理形态学诊断名词，其特征性的 病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可 见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于 肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小 球固有细胞增生和局部炎性反应。 流行病学流行病学 p年龄和性别年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，任何年龄均可发病，但以成人多见， 80%80%以上患者发病年龄超过以上患者发病年龄超过3030岁，高峰在岁，高峰在36364040 岁，男女发病之比为岁，男女发病之比为2121。 p发病率发病率 国外报道国外报道MNMN占成人原发肾病综合征的占成人原发肾病综合征的 30%30%50%50%，国内为，国内为1

4、0%10%15%15%；儿童；儿童MNMN只占其原发只占其原发 肾病综合征的肾病综合征的2% 2% 。 p遗传遗传 原发的原发的MNMN不是一个单纯的疾病，而是遗传不是一个单纯的疾病，而是遗传 及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原 发发MNMN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫 反应的作用影响反应的作用影响MNMN的易感性。的易感性。 病因机制病因机制 p1.1.特发性膜性肾病特发性膜性肾病 p大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与 足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而 通过旁

5、路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤 足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。 p2.2.继发性膜性肾病继发性膜性肾病 p继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性 关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境 因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、 汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。 p病程反复、慢性迁延病程反复、慢性迁延 临床表现临床表现 症状症状 大多数患者以肾病综合征起病大多数患者以肾病综合征起病 20% 20% 无症状性、非肾病范围的蛋白尿无症状性、非肾病范围的蛋白尿 临床表现临床表现 p蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切蛋白尿的程度和持续时间与

6、患者预后关系密切 p男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和 肾小管损伤者预后较差肾小管损伤者预后较差 p注意：注意： 明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病 体体 征征 p双下肢或颜面水肿双下肢或颜面水肿 体体 征征 p胸腔积液胸腔积液 p腹腔积液腹腔积液 辅助检查辅助检查 p尿蛋白定量尿蛋白定量通常3.5g/天， 但很少超过15g/天； p低蛋白血症低蛋白血症血浆自蛋白 30g/L； p高脂血症高脂血症以胆固醇升高为主； p自身抗体自身抗体阴性，血清补体水 平正常； p乙型肝炎和丙型肝炎病毒标乙型肝炎和丙型肝炎病毒标 记物检查记物检查阴性。 肾活

7、检病理改变肾活检病理改变 p光镜光镜 p肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病 的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗 出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段 性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管 袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。 肾活检病理改变肾活检病理改变 p免疫病理 pIgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多 数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM 和IgA沉积。 肾活检病理改变肾活检病理改变 p电镜 肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致 密物沉积。 I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分 布，基底膜结构完整。 II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质 增生，向上皮侧突起起形成钉突。

8、肾活检病理改变肾活检病理改变 pIII期：基底膜样物质进一步包绕电子致密 物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则 分层。 pIV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出 现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。 p在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意 继发性病因的存在。 肾活检病理改变肾活检病理改变 治疗方案治疗方案 p非免疫治疗非免疫治疗 p针对尿蛋白定量8g/天，血浆自蛋白3.5g/天 伴肾功能减退，或蛋白尿8g/天的高危患者应予 以免疫治疗。 p单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激激 素素+ +环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）或环孢素环孢素A A（CsACsA）治疗，能 使部分患者达到临床缓解

9、。 治疗方案：激素治疗方案：激素+ +细胞毒药物细胞毒药物 p1）甲泼尼龙（甲泼尼龙（MPMP）+ +苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（CHCH）：第1、3、5个月 的前3天静脉滴注甲泼尼龙1g/d，连续3天，后续口服泼 尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6个月口服苯丁酸氮芥 0.2mg/（kg.d），总疗程为6个月。 p2）甲泼尼龙（甲泼尼龙（MPMP）+ +环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：第1、3、5个月 初给予甲泼尼龙1g静脉滴注，连续3天，隔天口服泼尼松 0.5mg/kg，共6个月，同时口服 CTX 1.52mg/(kg.d)， 共12个月。随访观察发现病情复发率为32%，且66

10、%的患 者存在较为严重的不良反应，如骨髓抑制、感染及出血 性膀胱炎等。如此严重的不良反应极大地限制了该疗法 的临床应用。 治疗方案：环孢素治疗方案：环孢素 p环孢素剂量为3-4mg/（kg.d），联合小剂量泼尼 松（每天0.15mg/kg）治疗，蛋白尿缓解率明显 增加，无明显不良反应 p环孢素造成肾毒性常见于剂量5mg/（kg.d） p停药后部分患者复发 治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+ +小剂量激素小剂量激素 治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+ +小剂量激素小剂量激素 治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+ +小剂量激素小剂量激素 p治疗12个月,TW+P组16例(37

11、.2%)完全缓解,17例(39.5%) 部分缓解,有效率为76.7%,而TW组2例(4.88%)达到完全缓 解,16例 (39%)部分缓解,有效率为43.9%。 pTW+P组有效率和完全缓解率均明显高于TW组。不良反应 的发生率两组之间无明显差异。 pTW能有效减少膜型肾病患者蛋白尿。TW+P治疗的疗效明 显优于单用TW。患者耐受性好,不良反应少,是治疗MN的 有效方法。 治疗方案治疗方案 p吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 抑制淋巴细胞增殖 p他克莫司他克莫司 与环孢素A同属神经钙蛋白抑制剂，停药后 复发率约50%。 p利妥昔单抗利妥昔单抗 一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型 单克隆抗体,它

12、可以特异性地削减 B 淋巴细胞数目。 LOGO 27 病例简介病例简介 p治疗治疗 p中医：中医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂 p西医：西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐 他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊 病因机制病因机制 p1.1.特发性膜性肾病特发性膜性肾病 p大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与 足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而 通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤 足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。 p2.2.继发性膜性肾病继发性膜性肾病 p继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性 关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境 因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、 汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。 p病程反复、慢性迁延病程反复、慢性迁延 临床表现临床表现 p蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切 p男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和 肾小管损伤者预后较差肾小管损伤者预后较差 p注意：注意：