《胆道疾病张翀教学》

1、 胆道疾病（PBL） 北京电力医院普外科 张翀 问题1：为什么胆囊能够被切除？ 问题2：为什么一般不做胆囊碎石？ 问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？ PBL 胆道系统 构 成： 毛细胆管herings canal小叶间胆管 肝管+胆囊管胆总管 划 分： 肝内胆管肝门部胆管肝外胆管 肝内胆管（intrahepatic ducts） n一级支：肝内左、右肝管 n二级支：右前、后支；左内、外叶支 n三级支：各肝段支 I II III 肝外胆道（extrahepatic biliarytract） 1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短 2.肝总管：0.40.6cm、 24cm 3.胆总管: 0.6

2、0.8cm、 58cm 4.胆 囊： 底、体、颈部（Hartmann袋） 5.胆囊管： 0.3cm、23cm Heister瓣、多锐角汇入 胆总管分段 n1.十二指肠上段 n2. 后段 n3.胰腺段 n4.十二指肠壁内段 70-80%共同通道共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌 包绕、开口于乳头） n结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层 n特点：上段：无明显肌层 中段：肌纤维逐渐增多 下段：内环外纵肌层 n本身无主动的蠕动！（PBL） 胆总管特点 胆囊 n系膜：1-3% nHartmann pouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿 nHeister valve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡 样运

3、动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠， 诱发结石 n胆囊三角（胆囊三角（Carot-）：）： 围成：肝下缘、肝总管、胆囊管 内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管 胆道系统的淋巴引流 n韧带右侧淋巴结系统： 胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结 n韧带前方淋巴结系统： 肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群 n韧带内淋巴结系统： n韧带左侧淋巴结系统： n韧带后方淋巴结系统： n副 肝 管（accessory hepatic duct）： 指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合 右侧发生率：10-20% 90%进入胆囊三角 左侧 ：0.5-2.5% 多汇入肝总管 n胆囊管变异： 平行胆总管

4、汇入右侧 跨过肝总管前/后方汇入左侧 n胆囊动脉胆囊动脉： 正常（约70%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧）、 浅支到胆囊表面/深支到胆囊床 异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上a n肝右a： 正常：肝固有a 异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a 胆汁的生成、分泌和代谢 u分泌量：8001200ml/d u成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素 u调 节：神经内分泌 u代 谢： 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small 三角关系 Admirand-Small 三角 微胶粒溶液区 胆固醇在 胆汁中呈 过饱和， 析出结晶 生理-1 n胆汁：肝细胞及胆

5、小管上皮分泌 （PBL） n空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50% n餐后：进入肠道 n胆囊可调节胆道内压！ 胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存在，可延迟至48h n大白鼠、马、鹿等 无胆囊 （PBL） n肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O； nOddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压 15mmHg，收缩压130mmHg！ 总胆管内压12cmH2O 胆囊内压为10cmH2O 生理-2 nB超： 简便、无创、可重复、价廉，首选首选 准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50% 胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有） 黄疸原因93-96% 不足：操作者经验，重复检查对

6、比性不强 常用检查方式 常用检查方式 nCT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布， 肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等； nMRCP（Magnetic resonance cholangiopancreat- ography） 无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆 总管下端的细微变化敏感度差 PTC （Percutaneous transhepatic cholangiography） （经皮肝穿刺胆道造影） n操作简便，可清 楚显示胆道系统 形态，梗阻情况， 病变部位、范围、 性质等； n不足：属于有创 检查，可能有出 血、胆漏等并发 症 ER

7、CP （Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography） （经十二指肠内镜逆行胰胆管造影） n可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统病变情况； 也可用于ENBD和 EST 等治疗； n容易诱发胰腺炎 胆石病（cholelithiasis） n概述： n胆囊结石 n胆管结石：肝内外胆管结石 n流行病学资料： 1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多 1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多 n胆石化学组成： 胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石 特点 n胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊 n胆色素

8、结石： 黑色结石：胆囊 棕色结石：胆管 n混和性结石： 胆石类型 胆囊结石（cholecystolithiasis） n概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石 女性多见 n病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后 胆汁的成分和理化性质改变：胆固醇过饱和状态 成核因子：黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变：胆汁淤滞、沉淀 n临床表现：胆绞痛（biliary colic） 、上腹部隐痛、积液、Mirizzi 综合症 n诊断：症状+B超/CT、MRCP n治疗：有症状+/-并发症 LC/MC 10年，结石3cm，息肉1cm，壁增厚、钙化 无症状（asymptomatic）20% 治疗 n胆囊切除术：

9、开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC） 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy，MC） n非手术治疗 碎石 基本废弃不用 （PBL） 溶石 鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA） 降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 落， 有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的 高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不 宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解胆石的

10、作用 并发症（gallstone-related complications） 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） 胆源性胰腺炎（gallstone pancreatitis） 胆石性肠梗阻（gallstone ileus） 胆 囊 癌 变（gallbladder carcinoma） 胆总管探查指征 n术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 n术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊

11、管进入胆总管 胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 n优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 n局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高， 不能完全替代OC LC的禁忌症 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术 胆管结石（bile duct stones） n原发性胆管结石 胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 n继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 n肝外胆管结石

12、（extrahepatic duct stones） 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石 原发性：棕色结石/混合结石 n肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶） extrahepatic duct stones pathology n胆管梗阻：急慢性胆管炎急慢性胆管炎 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 n继发感染： 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 n肝损害： 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） n胆源性胰腺炎： extrahepat

13、ic duct stones临床表现 n平时可无症状 n继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐 寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关 治疗 n治疗原则 取尽结石，解除梗阻，通畅引流 n常用手术方法 胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流管引流（3W） 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结

14、石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石 胆肠内引流术：胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性 病变，且难以用手术方法解除 Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5 个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应 考虑AOSC。 治疗 n治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。 n非手术治疗 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。 脏器功能支持，对症治疗。 边抗休克边手术治疗，绝不能因为

15、休克而延误手术时机。 n手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单 通常采用胆总管切开减压，T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 n非手术方法置管减压引流 常用方法有ENBD和PTCD，无效则及 第九节 胆道肿瘤 n胆囊息肉样病变 n胆囊癌 n胆管癌 胆囊息肉样病变 （polypoid lesions of gallbladder） n概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病 变的总称。 n分类 肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。 非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等 诊断 n临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、 胆囊炎区分。 n影像学检查B超、CT可诊断，但很难确 诊

16、病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或 者恶性。 诊治参考 n息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅 速者恶性可能性大。 n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样 病变，腺瘤或腺癌多为单发。 n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基 底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。 n部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应 采取积极的治疗。 n症状：有症状者考虑手术治疗 外科治疗指征 n对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。 n短期内增大迅速者。 n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。 n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。 胆囊癌(Gallbladder carcer) n发病率（incidence

17、） 具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰 年龄为60-70岁（占75%）。 女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见 有关。 部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的 0.54-1.77%。 n病因（etiology） 胆囊结石：70-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。 胆囊腺瘤：6-36%癌变。 胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder） n病理(pathology) 80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。 多途径转移，以淋巴转移多见。 淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴 结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动

18、脉和腹 主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。 肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。 n分期（staging）-Nevin分期 I期:黏膜内原位癌 II期:侵犯黏膜和肌层 III期:侵犯胆囊壁全层 IV期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V期:侵犯肝脏或其他脏器转移 临床表现(clinical presentation) n临床分期 缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊 结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、 早期浸润期和晚期浸润期。 n实验室检查 CEA、CA-125、CA-129可升高，但无特异性。 n影像学检查： B超（36-84%），CT（70%） 治疗(management) n主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。 Nevin I期：单纯胆囊切除即可。 NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术 Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者： 内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解 决黄疸问题。 n预后（survival） 极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。 n预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除 中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆 囊患者。 有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。 胆囊息肉直径1.0cm、或广基、或合并结石者。 胆管癌（