颅内压增高与脑疝课件解析

1、2021/3/131 颅内压增高与脑疝 2021/3/132 颅内压（ICP）:是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力, 在水平卧位、身体松弛的状态下可通过侧卧位腰椎穿刺或直 接脑室穿刺测定。 正常颅内压: 成年70200mmH2O 儿童为50100 mmH2O 成年人超过200 mmH2O 、儿童超100 mmH2O并出现相应 症状时,即为颅内压增高。 成年人 轻度增高200270 mmH2O 中度增高270530 mmH2O 重度增高超过以上530 mmH2O 2021/3/133 【病因及发病机制病因及发病机制】 成人颅腔容积约为14001500ml。 颅腔内容物包括 脑组织（约1200ml

2、） 脑脊液（约150ml） 脑血流（7080ml） 三者与颅腔容积相适应是颅内保持一定的压力。 当颅内压发生改变时主要依靠脑脊液量的增减部分依靠颅内 静脉血的多少来实现颅内压的调节。 2021/3/134 颅内压增高常见病因 1.颅内占位性病变 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿、肉 芽肿等,既占一定容积又阻塞脑脊液的循环通路,影响其循 环及吸收功能。 2.颅内感染性疾病 脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病等造 成脑脊液循环受阻及吸收不良。 3.颅脑损伤 可造成颅内血肿及水肿。 2021/3/135 4.脑缺氧 各种原因造成的脑缺氧,如窒息、麻醉意外、 CO中毒 ,各种肺性脑病、癫痫持续状态、重度贫血等均可造

3、成脑缺氧,进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。 5.中毒 铅、锡、砷等,药物中毒:如四环素、VitA过量等 、自身中毒如尿毒症、 肝性脑病等,均可引起脑水肿最后导 致颅内压升高。 6.内分泌功能紊乱 年轻女性、肥胖者,尤其月经紊乱及妊娠 时,易发生良性颅内压增高。 2021/3/136 颅内压持续增高引起的一系列病理生理变化及临床综合征 1.脑血流量减少 正常成人进入颅内的血流量较大1200ML/ 分, 可自主调节。 脑血流量=【平均动脉压颅内压】脑血管阻力 =脑灌注压脑血管阻力 当脑灌注压低于5.3KPa（40mmHg）时,脑血管的自动调节 功能失效,引起脑缺血。 2.脑水肿 颅内压增高致脑

4、水肿能,脑体积增大加重颅内压增 高 3.脑疝 颅内压增高推移脑组织造成脑疝。 2021/3/137 4.库欣反应 颅内压增高到接近动脉舒张压时,出现血压升 高（以收缩压升高、脉压增大）、呼吸减慢、脉搏减慢（ 即两慢一高） ,继之潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱、 呼吸停止、心搏骤停 ,这一急性颅内压增高病人出现的生 命体征变化称为库欣反应。 5.胃肠功能紊乱及消化道出血 6.神经源性肺水肿 2021/3/138 【临床表现】 1.颅内压增高“三主征” 即头痛、呕吐和视盘水肿,是颅 内压增高的典型表现。 （1）头痛 是最常见的症状,是脑膜血管和神经受刺激所 致,多为跳痛、胀痛或爆裂样疼痛。以清晨和晚

5、间多见,多位 于前额及颞部。头痛程度与颅内压增高程度成正相关。 （2）呕吐 常出现在剧烈疼痛时,可伴有恶心,系迷走神 经受刺激所致,呈喷射状。 （3）视盘水肿 是颅内压增高的最客观的重要体征,主要 表现为视盘充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消 失,视网膜静脉曲张等,严重者视盘周围可见火焰状出血,早 期视力无明显障碍或仅有视野缩小,继而视力下降甚至失明。 2021/3/139 2.意识障碍 急性颅内压增高者,常有进行性意识障碍,甚 至昏迷;慢性颅内压在增高病人,可表现为神智淡漠,反应迟 钝。 3.生命体征改变 急性颅内压增高患者可出现典型的库欣 反应:即血压升高,尤其是收缩压增高,脉压增

6、大,脉搏缓慢而 宏大有力,呼吸深慢等。 4.其他表现 如复视、头晕、猝倒等。 2021/3/1310 【辅助检查】 1.影像学检查 CT扫描、MRI检查、头颅X线摄片、脑血 管造影或数字减影血管造影等,显示颅内压增高的征象,有 助于判断疾病病因和确定疾病的性质。 2.腰椎穿刺 可测定颅内压, 但对已有明显颅内压 增高症状和体征者应列为禁忌,以防发生急性脑疝。 2021/3/1311 【治疗要点】 1.非手术治疗 适用于原因不明或一时不能解除病因者 （1）脱水 脱水和利尿,有:氢氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、 质量浓度200g/L甘露醇、山梨醇等,还可用白蛋白等。 （2）激素治疗 肾上腺皮质激素减轻

7、脑水肿,有助于降颅内 压,如:地塞米松、氢化考的松、泼尼松等,疗效快,可持续6 48h,甚至可达37天。 (3）过度换气 PaCO2每下降1mmHg,脑血流递减2%。 过度换气即通过排出体内的CO2 降低PaCO2,达到降低颅内 压的目的。 （4）冬眠低温治疗 体温降低后减少脑组织耗氧量,防止脑 水肿。 2.手术治疗 目的去除引起颅内压增高的原因。 2021/3/1312 【护理评估】 1.健康史 （1）年龄 （2）有无导致颅内压增高的病因 （3）有无引起颅内压突然增高的病因 （4）患病后情况 2.身体状况 3.辅助检查 4.心理-社会评估 2021/3/1313 【主要护理诊断】 1. 疼痛

8、:头痛 与颅内压增高有关。 2.（脑）组织灌流改变 与颅内压增高有关。 3.（有）体液不足（的危险） 与颅内压增高引起的呕吐及 应用脱水剂有关。 4.潜在并发症 脑疝。 2021/3/1314 【护理措施】 1.非手术治疗病人的护理 （1）卧位 患者平卧,头偏向一侧或侧卧,病情允许时抬 高床头1530。 （2）保持呼吸道通畅、给氧 安置适当卧位,防止颈 部过屈、过伸或扭曲;及时清除呼吸道分泌物及呕吐物;有舌 根后坠者科托起下颌或放置口咽通气道;必要时配合医师尽 早行气管切开术,以保持呼吸道通畅。 （3）饮食与补液 意识清楚者应给与普通饮食,但应限制 钠盐的摄入;不能进食者进行静脉补液。 202

9、1/3/1315 （4）防止颅内压骤然升高 1）休息与镇静 2）防止激烈咳嗽 3）防止便秘 4）控制癫痫 （5）应用脱水药物 （6）应用糖皮质激素 （7）实施过度换气 （8）实施冬眠低温疗法 1）环境、物品准备 安置病人于安静遮挡光线的单人 房间,室温控制在2224,相对湿度50%60%。室内 备有氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰 毯、导尿包、集尿袋、吸痰盘、冬眠药物、急救药品及器 械、护理记录单等 2021/3/1316 2）方法 给予冬眠药物,常用冬眠I号（氯丙嗪和异丙嗪 各50mg,哌替啶100mg）或冬眠II号（哌替啶100mg、 异丙嗪50mg、双氯麦角碱（0.30.9

10、mg）加入质量浓 度50g/L葡萄糖溶液或生理盐水250ml静脉滴注,待病人 进入昏睡状态后,加用物理降温。常用的物理降温措施有 头部带冰帽,在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干 动脉大血管处放置冰袋。体温降低的速度以每小时1为 宜。肛温3234,腋温3133。 2021/3/1317 3）病情观察 特护,体温,脉搏呼吸、意识、脉搏、呼吸、 瞳孔、神经系统体征等,脉搏100/min,收缩压 100mmHg,呼吸10次/min或不规则时及时通知医生 停止冬眠。 4）饮食护理 液体量控制在1500ml/天以内,易消化的 软食或管饲,温度接近体温。 5）预防并发症 肺部感染、低血压、冻伤、压疮等

11、6）缓慢复温 冬眠低温疗法一般持续23d,必要时可 重复。停止治疗时应先停物理降温再停冬眠药,加盖被毯 保温。 2021/3/1318 （9）病情观察 1）意识状态 昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应睁眼反应 评分评分 语言反应评分语言反应评分 运动反应评分运动反应评分 自动睁眼回答正确 遵命动作 呼唤睁眼回答错误定痛动作 痛时睁眼吐词不清肢体回缩 不能睁眼有音无语异常屈曲 不能发音异常伸直 无动作 （痛刺激时肢体出现的运动反应）（痛刺激时肢体出现的运动反应） 2021/3/1319 2）生命体征 观察顺序 先呼吸,次脉搏,再血压,最后体 温。 3）瞳孔变化 正常34mm,若出现瞳孔出现大小、形

12、状的变化,对光反射减弱或消失,提示颅内压增高并伴有脑神 经或脑干损伤,或继发了脑受压、脑疝等。 4）头痛、呕吐加重提示脑疝。 5）颅内压监护 一般不超过一周,严格无菌操作预防感 染。 （10）对症处理 2021/3/1320 .手术治疗病人的护理 （）手术前护理做好皮肤准备、交叉配血,药物过敏试验等。 （）手术后护理 ）病情观察 定时测量生命体征,观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等 情况; 妥善连接颅外引流管,观察引流液的性质和量; 必要时进行颅内压、心电和血氧饱和度监护; 记录液体出入量。 2021/3/1321 ）卧位 安置或变动体位时,应由专人扶托头部,保证头颈与躯干在同一 轴线上,

13、无扭曲和震动。 全麻清醒后,颅骨骨折病人和脑疝的病人术后一般床头抬高 卧位,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿; 脑损伤病人意识清醒者采取斜坡卧位; 昏迷病人或吞咽功能障碍者采取头高侧卧位; 小脑膜上开颅术后采取健侧或侧卧位; 小脑幕下开颅手术后,采取侧卧位或侧俯卧位。 2021/3/1322 ）营养与补液 较大手术或全麻手术后,应禁食12天,待病情稳定 后逐步进食,禁食期间给予静脉补液; 术后第一日可进流质,第2 3日给半流质,逐渐过渡 到普通饮食; 术后长期昏迷者,可采用鼻饲及静脉营养支持。 术后有脑水肿反应,每日补液量应限制在2000ml以 内,其中生理盐水不超过500ml。 2021/3/1

14、323 4)对症护理 5）脑室引流的护理 脑室引流是经侧脑室穿刺或与手术 结束前将引流管放于侧脑室。 目的:抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态; 自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查, 以明确诊断; 引流血性脑脊液,减轻脑膜刺激症状及蛛网膜 粘连,控制颅内压; 经脑室引流管注入抗生素控制颅内感染。 2021/3/1324 .妥善固定:在无菌条件下将引流管与引流袋连接,并固定, 悬挂于床头,引流管口应高出侧脑室平面1015cm;适当限 制病人头部的活动范围,以防动度过大将导管牵出。 .通畅引流: 不通畅常见原因有: 颅内压过低,若将引流瓶放低,有脑脊液流出则可证实,仍 将引流瓶放回原位;

15、 管口吸附于脑室壁,试将引流管轻轻旋转,即可有脑脊液流 出; 2021/3/1325 小血块或搓碎的脑组织堵塞,可在严格消毒后试用无菌注 射器轻轻抽吸,切不可高压注入液体冲洗,以防管内堵塞物冲 入脑室系统狭窄处,导致脑脊液循环受阻; 引流管位置不当,应请医生确认,调整引流管的位置,直到 有脑脊液流出后重新固定。 2021/3/1326 .控制速度: 术后早期应特别注意控制引流速度,切忌过多过快,否则致 颅内出血、脑疝等不良后果。 早期应适当抬高引流管的高度,引流量控制在500ml以内; 若有引起脑脊液分泌增多的因素,引流量可适当增加,但应 注意预防水、电解质失衡。 2021/3/1327 观察

16、引流液的性质和量 正常脑脊液无色透明,无沉 淀,每日分泌400500ml。术后12天引流液呈淡血色,以后转 为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深,常 提示脑室出血,若引流液浑浊,呈毛玻璃状或有絮状物,表示 存在颅内感染,均应及时报告医生并协助处理。若24小时引 流量超过500ml,应及时调整引流管高度。 2021/3/1328 预防颅内感染 按期拔管 开颅术后一般引流34天,不宜超过57天, 因引流时间过长,可能发生颅内感染。拔管前一天,应试行抬 高引流袋或夹闭引流管,如病人无头痛、呕吐等症状时,即可 拔管;否则,重新开放引流。拔管后,还应观察引流管口处有 无脑脊液漏出。 2021

17、/3/1329 【进行健康教育】 重点时防止颅内压增高的方法。导致颅内压增高的原因, 卧位、排痰、定时翻身的方法,避免用力搬重物,适当用约 束带,遵医嘱用药。 2021/3/1330 颅腔被当颅腔内某分 腔有占位性病变时,该分腔 内压力高于临近分腔,使脑 组织移向颅底由高压区向低 压区移动,部分脑组织被挤 入颅内生理空间或裂隙,产 生相应的临床症状称为脑疝 。 根据移位的脑组织及 其通过的脑膜间隙和孔道不 同,可将脑疝分为三类:即小 脑膜切迹疝、枕骨大孔疝和 大脑镰下疝。临床以小脑幕 切迹疝和枕骨大孔疝最重要 。 2021/3/1331 【病因及发病机制】 当发生脑疝时,移位的脑组织在小脑幕切

18、迹或枕骨 大孔处挤压脑干,脑干受压移位可致其实质内血管受到牵 拉,严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干 出血,出血常为斑片状,有时出血可沿神经纤维走行方向 达内囊水平。 病变对侧偏瘫-同侧的大脑脚受到挤压而造成。 同侧动眼神经受到挤压-动眼神经麻痹症状。 枕叶皮层缺血坏死-移位的钩回、海马回可将大脑后动脉 挤压于小脑幕切迹缘上致。 脑脊液循环通路受阻-小脑幕切迹裂空及枕骨大孔被移位 的脑组织堵塞。 2021/3/1332 【临床表现】 1.小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝,幕上组织（颞叶的 海马回、沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,称小脑幕切迹 疝。 （1）颅内压增高症状 表现为剧烈头痛,进行性加重, 伴躁动不安,频繁呕吐。 （2）进行性意识障碍 由于阻断脑干内网状结构上行 激活系统的通路,随脑疝的进展可出现嗜睡、浅昏迷、深昏 迷等瞳孔改变。 （3）瞳孔改变 初期,由于患侧动眼神经受刺激出 现患侧瞳孔缩小,随病情进展,患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔 逐渐散大,直接和间接对光反应消失,并伴上睑下垂及眼球外 斜。晚期,对侧动眼神经因脑干移位受到挤压,也相继出现类 似变化。 2021/3/1333