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文档简介

1、Case 1 患者夏XX,男,65岁,“突发昏迷1小时” 入院 入院时查体:昏迷,4分,呈针尖样。入院 当天呼吸微弱,给予气管插管并呼吸机辅助 呼吸,第二天气管切开 入院头颅CT示脑干出血 患者入院后1天给予侧脑室外引流 入院3天后给予立体定向置管引流术 入院入院CT 立体定向术后CT 出院时CT 患者术后恢复情况 患者出院后4月:生命体征平稳,神志不清, 精神萎靡,GCS10分,双侧瞳孔等大等圆, 直径4mm。四肢肌力差 Case 2 患者唐xx,男性,50岁,因“突发昏迷3小 时” 入院 入院后时查体:神志昏迷,GCS4分,双侧 瞳孔等大等圆,直径2mm。 入院后第二天患者呼吸微弱,给予呼

2、吸机 辅助呼吸,并气管切开 入院入院CT 立体定向术后CT 出院时CT 患者术后2月出院时:神志清楚,GCS11分, 双侧瞳孔等大等圆,直径2mm。四肢肌力 级,肌张力高。 术后3月情况:神志清楚,可遵嘱,GCS11 分,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,光反 射存在,气管切开状态,堵管后可简单言 语,四肢肌张力高 患者术后恢复情况 脑干出血病因 血管畸形 动脉瘤、动脉炎及血液病 脑干出血概况 约占全部高血压脑出血 10% 脑干形态特殊,结构复杂,功能集中,是 脑出血中预后最差、病死率最高的部位 脑桥是脑干出血最常见部位,出血动脉为 基底动脉发出的供应脑干的穿支血管 男性发生率高于女性,其原因可能

3、与病前 个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动 及健康状况有关 脑干出血病理 原发性脑干出血桥脑出血占90%以上,中脑 出血少见,延髓出血罕见 一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉, 此动脉呈直角从基底动脉发出,且其血流 方向与基底动脉血流方向相反,故易受血 压之影响而破裂出血 根据出血部位可分3型:(1)被盖基底型; (2)基底型;(3)被盖型 中脑出血病理 出血动脉 大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血,也可见于血管畸 形出血。 出血部位 中脑腹侧尾端靠近中线的部位,也可见于被盖部。 血肿扩散 1.向背侧破入导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入丘脑和 第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向

4、对侧扩展。 延髓出血病理 出血动脉 延髓出血临床非常少见,病理资料也很少。 出血部位 延髓腹侧 血肿扩散 有时可波及脑桥下部,但很少破入第四脑室。 流行病学 在脑干出血中脑桥出血占,中脑出 血约,延髓出血约 脑干出血量在3ml以下的,死亡率70%左右 脑干出血量在5ml以上,死亡率90%左右。 脑干出血量超过10ml以上的死亡率100% 轻症中脑出血临床表现 损害同侧的动眼神经和大脑脚,出现同侧动眼神经麻痹及 对侧肢体瘫痪。 Weber综合症综合症 累及上丘时,可出现双眼上、下视不能或受限。 垂直注视麻痹垂直注视麻痹 出血量很少时,血肿没有波及大脑脚和上丘,可无肢体瘫 痪和垂直注视麻痹。 不全

5、性动眼不全性动眼 神经麻痹神经麻痹 累及中脑被盖部的网状结构,多数中脑出血的患者出现嗜 睡。 嗜睡嗜睡 重症中脑出血临床表现 大量出血破坏了中脑网状结构,患者发病后很快出现昏迷。 昏迷昏迷 双侧瞳孔中度散大,是由于双侧缩瞳核损害所致,也可表 现出瞳孔不等大。 瞳孔瞳孔 双侧大脑脚损害可出现四肢瘫,中脑破坏严重时刻出现去 脑强直。 四肢瘫或四肢瘫或 脑脑 强直强直 头痛、头晕、恶心、呕吐 意识障碍轻或无,多为嗜睡,少数患者可有昏睡。 交叉性症状:同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。 出血量很少时,也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。 轻症脑桥出血临床表现 眼部症状:共同偏视(凝视瘫痪

6、肢体)、霍纳征、眼震。 出血侧眼球不能内收和外展,对侧眼球不能内收 ,但能外展,并伴水平眼震 出血侧额桥束核部分锥体束受损害,表现为对侧 肢体轻偏瘫伴共济失调 表现同侧的面神经与外展神经麻痹,对侧的肢体 瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧,同时损害锥体束。 出血侧眼球不能内收,同时对侧眼球外展时出现 水平眼震 同侧外展和面神经麻痹,双眼向病灶对侧凝视, 对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。 中重脑桥出血脑桥综合症 延髓出血临床表现 延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病,伴有眼震、吞 咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。 Wallenberg综合症: 眩晕、呕吐、眼震;声音 嘶哑、吞咽困难;病变侧共济

7、失调;病变侧霍纳 征;病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。 治疗 治疗原则:保持安静,控制血压,防止继 续出血,降低颅压,加强护理,防治并发 症 手术治疗目的:清除血肿,减轻继发性病 理损害 精准微创的理念逐渐深入人心,立体定向 是近年来较多用于脑干出血的治疗 预后极差的影像学特征 脑干出血手术干预方式 侧脑室穿刺外引流 开颅显微镜下血肿清除 立体定向下血肿穿刺引流 脑干出血立体定向手术 手术适应症: (1)意识障碍为嗜睡至中度昏迷; (2)出血量 5 mL或血肿直径 2 cm, 占位效应明显,脑干出血量超过脑干平面 1/3以上; (3)有脑室系统受阻或脑积水的临床表现; (4)保守治疗效果不佳,神

8、经功能障碍进行 性加重,病情逐渐恶化。 脑干出血立体定向手术 手术禁忌症: (1)无意识障碍,或意识障碍为深昏迷; (2)脑干出血少量,无明显脑室系统受阻; (3)双侧瞳孔散大固定; (4)无自主呼吸; (5)生命体征严重紊乱; (6)有其它手术相对禁忌。 刘世立报道:治疗脑干出血对脑组织创伤小,并发症少。 减少破坏脑组织结构,有效降低脑干出血预后不良率,达 到开颅手术和保守治疗难以达到的效果 穿刺点位于血肿侧横窦下乳突和中线间入路,尽可能避开 重要功能区和血管密集区,防止因手术穿刺损伤造成新的 问题 术后记录血肿引流量,如无新鲜血流出, 后尿激酶 万 加生理盐水 注入血肿腔,夹闭引流 管 后

9、开放。 每日复查 观察残留血肿情况,调 整尿激酶用量,血肿排空以上, 内拔引流管。 立体定向手术治疗脑干出血38例分析,刘世立,医学美学美容(中旬 刊),2014(2) 高海晓等报道:立体定向导航下分别采用经颞下(外耳道后 上方颞下入路)及枕下(横窦下小脑入路)2种手方式治疗脑 干出血,均获得了显著的临床效果,呼吸困难或血肿位置 位于中脑、脑桥上部者适合选用经颞下入路;血肿位置位 于脑桥及第四脑室者适合选用经枕下入路。 立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的疗效观察,高海晓, 张卫民, 薛振生;河北医科大学学报;2015,36(5) 应用立体定向枕部旁正中横窦 下入颅是常见的入路

10、选择:手 术路径短,二次损伤小,脑干 背侧面血管相对较少 谢 谢! 入院入院CT 头痛、头晕、恶心、呕吐 意识障碍轻或无,多为嗜睡,少数患者可有昏睡。 交叉性症状:同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。 出血量很少时,也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。 轻症脑桥出血临床表现 眼部症状:共同偏视(凝视瘫痪肢体)、霍纳征、眼震。 出血侧眼球不能内收和外展,对侧眼球不能内收 ,但能外展,并伴水平眼震 出血侧额桥束核部分锥体束受损害,表现为对侧 肢体轻偏瘫伴共济失调 表现同侧的面神经与外展神经麻痹,对侧的肢体 瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧,同时损害锥体束。 出血侧眼球不能内收,同时对侧眼球外展时出现 水平眼震 同侧外展和面神经麻痹,双眼向病灶对侧凝视, 对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。 中重脑桥出血脑桥综合症 高海晓等报道:立体定向导航下分别采用经颞下(外耳道后 上方颞下入路)及枕下(横窦下小脑入路)2种手方式治疗脑 干出血,均获得了显著的临床效果,呼吸困难或血肿位置 位于中

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