李鑫无创呼吸机辅助通气剖析

1、2021/2/61 无创呼吸机操作及参无创呼吸机操作及参 数设置数设置 2021/2/62 应用呼吸机目的应用呼吸机目的 机械通气是临床上利用机械辅助通气的 方式,达到维持、改善和纠正患者因诸多 原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括 通气衰竭、氧合衰竭ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。 通常以PaCO2的异常增高作为标志性参 数。 2021/2/63 无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别: 无创通气:以口/鼻面罩和患者相连 有创通气:需建立有创人工气道（气管插管 或气管切开） 2021/2/64 行无创通气的基本

2、条件行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚,合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 2021/2/65 2021/2/66 2021/2/67 3、呼吸机治疗的相对禁忌症 (1) 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭; (2) 伴有肺大泡的呼吸衰竭; (3) 张力性气胸; (4) 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 2021/2/68 NIPPV适用场所适用场所 返回 ICUICU 普通病房普通病房 急诊室急诊室 家庭家庭 手术室手术室 2021/2/69 2021/2/610 一一高漏气量时人机同步好高漏气量时人机同

3、步好 二二高压力支持时人机同步好高压力支持时人机同步好 三三高呼吸频率时人机同步好高呼吸频率时人机同步好 四四具备人机同步监测调节功能具备人机同步监测调节功能 五五操作简单操作简单 无创呼吸机选择无创呼吸机选择(基本要求）基本要求）: 2021/2/611 2021/2/612 病人心理及上机前教育 1 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征、心理紧张、恐惧、幽闭综合征: : 讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）; ; 连接和拆除的方法连接和拆除的方法, ,选用鼻罩或其他连接方法选用鼻罩或其他连接方法, ,参观参观 其他上机患者或可先戴上鼻其他上机患者或

4、可先戴上鼻/ /面罩面罩, ,不连接呼吸机不连接呼吸机, ,连连 接低流量氧气适应约接低流量氧气适应约5-105-10分钟后分钟后, ,再连接呼吸机再连接呼吸机 2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼 吸形式吸形式, ,由病人带动并控制呼吸机送气由病人带动并控制呼吸机送气, ,不要使劲呼不要使劲呼 吸吸, ,不要长时间屏气等呼吸机送气不要长时间屏气等呼吸机送气 2021/2/613 试用和适应连接方法试用和适应连接方法 体位:舒适体位或30角 轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先

5、试用鼻/ /罩、鼻囊管或接口器罩、鼻囊管或接口器; ;比较比较 严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩; ;老年或无牙的老年或无牙的 患者口腔支撑能力较差患者口腔支撑能力较差, ,主张用面罩。佩戴的过程主张用面罩。佩戴的过程 本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧 状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给 予予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O） 2021/2/614 鼻面罩的选择 口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔较大死腔较大, ,舒适性稍差舒适性稍差 张

6、口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩 死腔小死腔小, ,舒适性较高舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下 颌带一起应用颌带一起应用 2021/2/615 -面罩面罩/ /管路自带管路自带 漏气口漏气口 -单独外接漏气口单独外接漏气口 漏气接头漏气接头 2021/2/616 呼气装置 对于单管路呼吸机对于单管路呼吸机,呼气装置是必须的呼气装置是必须的 2021/2/617 人性化界面、操作简易人性化界面、操作简易 1.一键飞梭一键飞梭 2.快速设置模式快速设置模式 3.同屏显示设置及监测同屏显示设置及监测 2021/2/618 呼吸机参数意义呼吸

7、机参数意义 2021/2/619 参数参数 IPAP （inspiratory positive airway pressure） EPAP （expiratory positive airway pressure) I/T% 吸气时间比 ISLP 压力上升时间(s) ISNS 吸气灵敏度 ESNS 呼气灵敏度 ITS 吸气时间设置 0.2-4.0s TVV 目标潮气量 50-2500ml 2021/2/620 吸气相气道正压（IPAP） 大小和潮气量相关大小和潮气量相关, ,合适潮气量的最小压力合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性为了获得更好的人机械协调性, ,初始值初始值6-8

8、cmH6-8cmH2 2O O 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O, ,以免超过食道下端贲门括约肌张力以免超过食道下端贲门括约肌张力 而引起胃肠胀气而引起胃肠胀气 2021/2/621 呼气相气道正压（EPAP） 初始值初始值4cmH4cmH2 2O O PEEPPEEP效应效应 型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 2021/2/622 压力上升时间（Rise Time） 触发吸气后压力达到目

9、标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1s t Rise Time 2021/2/623 2021/2/624 2021/2/625 呼气触发（E-trigger） 病人触发病人触发: :吸气流速下降到峰流速吸气流速下降到峰流速 的某一百分比值作为的某一百分比值作为 切换信号切换信号 流速切换流速切换 25% 25% t t 2021/2/626 2021/2/627 2021/2/628 2021/2/629 2021/2/630 无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式 S:S:自主呼吸模式自主呼吸模式 T:T:时间控制模式时间控制

10、模式 S/T:S/T:自主呼吸自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP:CPAP:持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 APCV:APCV:辅助压力控制模式辅助压力控制模式 2021/2/631 什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气, ,呼吸机仅呼吸机仅 提供提供IPAPIPAP和和EPAP,EPAP,病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/ /吸吸 气时间气时间 用于自主呼吸良好的病人用于自

11、主呼吸良好的病人 2021/2/632 什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? TimedTimed时间控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气, ,呼吸机呼吸机 完全控制病人的呼吸完全控制病人的呼吸, ,提供提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 2021/2/633 什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼

12、吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时, ,为为S S模式模式; ;当病人的呼当病人的呼 吸周期大于后备通气频率时吸周期大于后备通气频率时, ,为为T T模式模式 自动切换点自动切换点: :后备通气频率对应的周期如后备通气频率对应的周期如: :BPM=10BPM=10次次/ /分分, ,呼吸周期呼吸周期=60=60秒秒 /10=6/10=6秒秒, ,则呼吸机等待则呼吸机等待6 6秒秒, ,如病人在如病人在6 6秒内能触发呼吸机秒内能触发呼吸机, ,呼吸机则为呼吸机则为S S工工 作模式作模式, ,相反为相反为T T模式

13、模式 使用最普遍使用最普遍, ,用于各种病人用于各种病人 2021/2/634 什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时, ,呼吸机除提供呼吸机除提供 IPAPIPAP和和EPAPEPAP外外, ,还控制病人的吸气时间还控制病人的吸气时间, ,但不控制呼气时间但不控制呼气时间; ;当病当病 人的呼吸频率小于后备通气频率时人的呼吸频率小于后备通气频率时, ,为为T T模式模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量

14、低、低氧血症的病人 2021/2/635 2021/2/636 什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸病人有较强的自主呼吸, ,呼吸机在吸气相和呼气相均呼吸机在吸气相和呼气相均 提供一个相同的压力提供一个相同的压力, ,帮助病人打开气道帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸 较强、只需呼吸机稍微辅助

15、的病人较强、只需呼吸机稍微辅助的病人 2021/2/637 初使参数设置初使参数设置 从从CPAPCPAP（45 cm H45 cm H2 2O O）或低压力水平（吸气压）或低压力水平（吸气压:68 :68 cm Hcm H2 2O O呼气压呼气压: :4 cm H4 cm H2 2O O）开始）开始, ,经过经过520 min520 min逐渐增逐渐增 加到合适的治疗水平（如上述）。整个加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPVNPPV治疗过程还治疗过程还 需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以 达到缓解气促达到缓解气促, ,减慢呼吸

16、频率减慢呼吸频率, ,增加潮气量和改善动脉血增加潮气量和改善动脉血 气为目标。气为目标。 2021/2/638 氧浓度（FiO2） 能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 无创通气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50% 2021/2/639 墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系 氧气氧气 流量流量 (L/m(L/m in)in) 2 24 46 68 81010 面罩面罩 氧浓氧浓 度度 27%27%34%34%41%41%50%50%54%54% 2021/2/640 面罩漏气对吸入氧浓度的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大面罩漏气对面罩内氧浓度影响大, ,密

17、闭和漏气状态下密闭和漏气状态下, , 同一氧流量给氧时同一氧流量给氧时, , 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。 中华结核和呼吸杂志2004;27（12）868-869 2021/2/641 参数适应性调节参数适应性调节 5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间压力上升时间:0.1:0.1秒、呼气敏感度秒、呼气敏感度: :2-32-3 吸气时间吸气时间: :0.

18、8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :10-1210-12次次/ /分分 2021/2/642 NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式模式: :建议患者夜间持续使用建议患者夜间持续使用, ,以纠正夜间低氧及低通气以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间压力上升时间: :50-100ms50-100ms 呼气敏感度呼气敏感度: :2-32-3档档 吸气时间吸气时间: :0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :12-1512-

19、15次次/ /分分 2021/2/643 NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征） 白天白天:ST:ST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间压力上升时间: :50-100ms50-100ms 呼气敏感度呼气敏感度: :2-32-3档档 吸气时间吸气时间: :0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :12-1512-15次次/ /分分 夜间夜间:ST:ST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8c

20、mH2O消除鼾声消除鼾声 压力上升时间压力上升时间: :50-100ms50-100ms 呼气敏感度呼气敏感度: :2-32-3档档 吸气时间吸气时间: :0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :12-1812-18次次/ /分分 2021/2/644 心源性肺水肿 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间压力上升时间:100-200ms:100-200ms 呼气敏感度呼气敏感度: :3-43-4档档 吸气时间吸气时间: :0

21、.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :12-1512-15次次/ /分分 首选首选CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O 2021/2/645 胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间压力上升时间:100-200ms:100-200ms 呼气敏感度呼气敏感度: :3-43-4档档 吸气时间吸气时间: :0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率备用呼吸频率: :12-1512-15次次/ /分分 2021/2/646 疗效判断 起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通气的效果是否起到辅助通气的效果, ,使呼使呼 吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变 化来判断。判断标准如下化来判断。判断标准如下:(1):(1)临床表现临床表现: :气促改善辅助呼气促改善辅助呼 吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和吸肌肉动用减轻和反常